肺源性心臟病誤診為風(fēng)濕性心臟?。崩?/h1> 文章來源：發(fā)布日期：2008-01-25瀏覽次數(shù)：68078

【關(guān)鍵詞】  肺源性心臟??；風(fēng)濕型心臟??；誤診

　　患者女，４５歲，因勞力性胸悶、氣短３年，加重１個(gè)月于２００７年１月入院?；颊哂冢衬昵伴_始無明顯誘因活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴咳嗽，常有少量黃白色膿痰，無頭暈、暈厥，休息３～５?。恚椋羁删徑猓瑹o夜間陣發(fā)性呼吸困難，可平臥入睡，同年就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及對癥支持治療后病情有所緩解，出院后一直自服地高辛０．２５?。恚缛找淮危倌颍玻啊矗啊。恚缛找淮?，雙氫克尿噻２５?。恚缛找淮?，卡托普利２５?。恚缛斩危显V癥狀仍常有發(fā)作。１個(gè)月前感冒后再次出現(xiàn)明顯胸悶、氣短，不能平臥，伴咳嗽、黃白色膿痰量明顯增加，伴雙下肢水腫，無發(fā)熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診斷：風(fēng)濕性心臟病，并給予抗炎、強(qiáng)心、利尿等對癥治療病情無明顯緩解。為進(jìn)一步診治入我院。
   
　　入院查體：Ｔ?。常?５℃，Ｐ １０５次／分，Ｂｐ１３０／７０?。恚恚龋?。神志清楚，口唇重度紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大及膿性分泌物。無頸靜脈怒張。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙側(cè)語音震顫等強(qiáng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗、對稱，雙下肺可聞及大量固定而持久的濕羅音，無胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第Ⅴ肋間外側(cè)０.５?。悖硖?，左鎖骨中線距前正中線８.５?。悖?，叩診心相對濁音界為左界第Ⅴ肋間距胸骨中線９　ｃｍ，左界第Ⅳ肋間距胸骨中線７.５　ｃｍ，左界第Ⅲ肋間距胸骨中線４.５　ｃｍ，左界第Ⅱ肋間距胸骨中線２　ｃｍ，右界第Ⅳ肋間距胸骨中線３.５?。悖恚医绲冖罄唛g距胸骨中線３?。悖?，右界第Ⅱ肋間距胸骨中線２?。悖恚?a href="http://yappets.com/product/keywords/2894.html" title="心率" target="_blank" class="hl-keyword">心率１０５次／分，律齊，胸骨左緣ＩＶＶ肋間及心尖部可聞及ＩＩＩ／６級收縮期雜音，無心包摩擦音。腹對稱，觸軟，肝肋下８?。悖恚|(zhì)中，邊緣鈍圓，無結(jié)節(jié)，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙上肢指甲紫紺，可見杵狀指，雙下肢輕度水腫。患者既往慢性支氣管炎病史２０余年，未系統(tǒng)診治。無煙酒嗜好。入院后化驗(yàn)檢查：全血分析：ＲＢＣ ６.３７Ｍ／μｌ，ＨＣＴ ５４.１％，Ｈｂ １４７　ｇ／Ｌ。血?dú)夥治觯海穑?７.３２８，ＰａＣＯ２　７１.１　ｍｍＨｇ，ＰａＯ２　５２.９?。恚恚龋纾拢?７.３?。恚恚铮欤?，ＢＢ ５５.８　ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＢ ３６.５?。恚恚铮欤?，ＳＢ ２９.７　ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｈ＋濃度４７.０?。恚恚铮欤?，ＳａＯ２?。福?８％，ＡＧ７.５?。恚恚铮欤?。心電圖：竇性心律，預(yù)激綜合征（Ａ型），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ＳＴＴ段改變。心臟超聲：右心房內(nèi)徑４１?。恚?，右心室內(nèi)徑４３　ｍｍ，左心房內(nèi)徑４９　ｍｍ，左心室舒張末期前后徑５０　ｍｍ，三尖瓣大量返流，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣少到中量返流，二尖瓣前葉Ｍ型曲線呈城墻樣改變，ＬＶＥＦ７４％，三尖瓣收縮期壓差６９　ｍｍＨｇ，估測肺動(dòng)脈平均壓約為７９?。恚恚龋?。胸部正側(cè)位片：心尖呈二尖瓣型心，肺動(dòng)脈段突出，心尖向左擴(kuò)大，雙側(cè)肺門血管增粗，兩肺上靜脈增寬，肺紋理明顯增重，并小斑片狀密度增高影，右肺中下野中帶可見多個(gè)大小不等的薄壁囊狀透亮影。肺及縱隔螺旋ＣＴ：右肺上葉前段、后段、中葉外側(cè)段及雙肺下葉見多個(gè)大小不等環(huán)形薄壁透光影，部分可見“印戒征”及“雙軌征”，部分內(nèi)有小液平面，雙肺見諸多纖維索條，雙肺內(nèi)另見散在腺泡樣結(jié)節(jié)影及“樹芽征”，提示雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張合并感染，肺氣腫，肺動(dòng)脈高壓。
   
　　根據(jù)既往病史及以上癥狀、體征、化驗(yàn)檢查結(jié)果診斷：（１）支氣管擴(kuò)張；（２）慢性肺源性心臟病，肺動(dòng)脈高壓（重度），三尖瓣關(guān)閉不全（重度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（重度），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心律失常，預(yù)激綜合征（Ａ型），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心功能不全，ＮＹＨＡ心功能ＩＩＩ級；（３）慢性支氣管炎；（４）肺氣腫；（５）肺部感染，ＩＩ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，代謝性堿中毒。經(jīng)抗炎、止咳化痰、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、持續(xù)低流量吸氧等對癥支持治療２周后胸悶、氣短等癥狀明顯減輕。

　　討論
   
　　本例患者多年來一直誤診為風(fēng)濕性心臟病的原因主要為：心臟超聲見二尖瓣前葉Ｍ型曲線呈城墻樣改變，提示二尖瓣口面積減小，而風(fēng)濕性心臟病的特點(diǎn)為多為二尖瓣或二尖瓣與主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累，單純累及三尖瓣極少見，有關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性疼痛病史，本例缺少此特征，且本例患者心臟超聲所見的二尖瓣前葉Ｍ型曲線呈城墻樣改變實(shí)為左房增大造成二尖瓣口面積相對減小，決不能以此診斷二尖瓣狹窄及風(fēng)濕性心臟病，故以往單純服用強(qiáng)心利尿藥物治療效果不好。
   
　　本例患者有長期慢性咳嗽伴膿痰的病史，肺部聽診可聞及固定而持久的濕羅音，雙上肢指甲紫紺，可見杵狀指，胸部ＣＴ提示雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張合并感染，不除外其間少許肺氣囊或肺大泡，雙肺支氣管炎，肺氣腫，實(shí)為廣泛支氣管擴(kuò)張引起肺組織損傷、肺循環(huán)阻力增加及肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心功能不全，慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞壓積升高，故支氣管擴(kuò)張，慢性肺源性心臟病，肺動(dòng)脈高壓（重度）診斷成立。我們建議患者避免呼吸道感染并堅(jiān)持長期低流量（１～２　Ｌ／ｍｉｎ）吸氧，同時(shí)服用止咳化痰、緩解支氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿等內(nèi)科藥物對癥治療，可使患者在改善癥狀、生活質(zhì)量的提高及延長壽命等方面均收到較好的療效。

作者：李哲，張旭

作者單位：武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院心內(nèi)科，北京１０００３７