支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)118例的麻醉體會(huì)

 作者：龐德春,陳鐸鑫,鄧梅玉,李蓓,謝寒冰

【摘要】 目的 總結(jié)支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)的麻醉處理經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)118例，對(duì)麻醉的選擇、術(shù)中監(jiān)測(cè)、麻醉并發(fā)癥的處理等方面的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 118例手術(shù)用ID:4.0～5.5 mm小直徑氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管機(jī)控呼吸，芬太尼、利多卡因丙泊酚靜脈復(fù)合全麻，麻醉手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)麻醉及手術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 合理的麻醉方法選擇，嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)，積極的并發(fā)癥預(yù)防和處理是此類手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 聲帶息肉摘除手術(shù)；支撐喉鏡；麻醉

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)國(guó)內(nèi)已開(kāi)展多年，由于手術(shù)與麻醉同在一個(gè)呼吸道部位進(jìn)行，因此如何保證手術(shù)無(wú)干擾和病人通氣維持良好，以及避免各種并發(fā)癥存在著不同的意見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道實(shí)施麻醉的管理方法不一。我院自2004年6月至2006 年3月，用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻完成支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)118例，收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　1.一般資料

　　選擇實(shí)施支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)病例118例，男87例，女31例，年齡12～52歲，平均年齡25.7±7.35歲，體重42～65 kg,平均體重57.6±6.45 kg，術(shù)前查體示心肺無(wú)異常，肝、腎功能正常，既往無(wú)藥物過(guò)敏史、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病史。ASA：Ⅰ～Ⅱ級(jí)。息肉位于聲門外表36例，波及聲門者72例，氣管內(nèi)10例。

2.麻醉方法

　　術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，入室后開(kāi)放靜脈輸液，連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、SBP、DBP 、SPO2，所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)給予面罩吸氧去氮5 min。麻醉誘導(dǎo)給予0.4％利多卡因丙泊酚混合液（按丙泊酚量）2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，地塞米松10 mg后，經(jīng)口直視下行氣管內(nèi)插管，插管選用ID:4.0～5.5mm低壓套囊導(dǎo)管，接多功能麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，Vt 8～10 ml/kg，RR 10～12次/分，術(shù)中監(jiān)測(cè)PetCO2并維持在35～40 mmHg水平，微泵輸注入丙泊酚50～150 μg/(kg·min)維持麻醉，息肉摘除修復(fù)聲帶時(shí)停用丙泊酚。術(shù)畢靜注新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松作用，待患者神志清醒、握手有力、呼吸恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)時(shí)間10～20（15±5）min。

3.麻醉監(jiān)測(cè)

　　術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳（PetCO2）。記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、氣管插管后、置入支撐喉鏡后、摘除聲帶息肉時(shí)5個(gè)時(shí)段的HR、SBP、DBP的變化。記錄術(shù)畢至清醒的時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

　　結(jié)果

　　118例聲帶息肉手術(shù)患者，麻醉過(guò)程順利、效果滿意。全部病例誘導(dǎo)插管順利，氣管導(dǎo)管套囊充氣完全，無(wú)漏氣現(xiàn)象，供氧充分SpO2＞98%以上，麻醉期間HR、SBP、DBP維持在正常范圍內(nèi)，與麻醉前相比，誘導(dǎo)后HR、SBP、DBP顯著降低，差異有顯著性（P＜0.05），插管后、置入支撐喉鏡后HR、SBP、DBP有不同程度升高，差異有顯著性（P＜0.05），未見(jiàn)心律失常發(fā)生，但與插管后相比，置入術(shù)支撐喉鏡后HR、SBP、DBP升高不顯著，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。手術(shù)操作順利，術(shù)畢用新斯的明拮抗殘余肌松作用，平均12±4 min后病人神志清醒、握手有力呼吸恢復(fù)正常，拔除氣管導(dǎo)管后觀察患者呼吸15 min，SpO2＞93%后安全返回病房。本組全部病例無(wú)蘇醒延遲和精神癥狀發(fā)生，亦無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)隨訪，均無(wú)術(shù)中知曉及術(shù)后惡心嘔吐等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。表1 麻
　討 論

　　支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)時(shí)間短，聲門咽喉神經(jīng)豐富，操作時(shí)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，故要求麻醉有足夠深度，聲門暴露清晰，聲帶松弛，心血管反應(yīng)輕，能抑制各種不良反應(yīng)，以利于精細(xì)操作，因此需要在全麻下完成，術(shù)后蘇醒快速而完全，所以麻醉操作和用藥特點(diǎn)會(huì)起到關(guān)鍵的作用。通過(guò)實(shí)施118例手術(shù)麻醉，筆者臨床觀察體會(huì)如下：

1.術(shù)前了解病變的部位，明視下插入氣管導(dǎo)管，以防止麻醉后肌肉松弛、腫物堵塞呼吸道。氣管內(nèi)插管一定要熟練且輕柔，好一次插管成功，否則會(huì)造成聲帶周圍組織損傷而影響術(shù)者視野。部分特異型體質(zhì)患者，如肥胖、頸短、聲門暴露不理想造成氣管插管困難者，主張?jiān)谝暱赡岷礴R或纖維鏡引導(dǎo)下插管［1］，切忌盲探插管以免撕脫息肉堵塞氣道，造成缺氧窒息。

2.氣管導(dǎo)管的型號(hào)應(yīng)大小適中。我們認(rèn)為選擇ID：4.0～5.5 mm的小直徑氣管導(dǎo)管較為適宜。用全麻小直徑氣管導(dǎo)管插管，控制呼吸既不會(huì)影響手術(shù)操作，又能保持呼吸道通暢，充分供氧，防止誤吸，術(shù)中安全得到保障［2］；又能使松弛的聲帶自然撐開(kāi)，便于術(shù)者識(shí)別腫物的邊界，以免修復(fù)時(shí)損傷聲帶造成聲嘶；管徑過(guò)大可影響手術(shù)視野妨礙術(shù)者操作。氣管導(dǎo)管插入的深度要比正常深2 cm，避免肩部墊高、頭過(guò)度后仰后導(dǎo)管脫出，氣管導(dǎo)管充分固定在一側(cè)口角，不影響手術(shù)操作；盡量將氣囊充氣充分，防止漏氣及手術(shù)操作中血液和組織碎片等進(jìn)入氣道造成誤吸。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免手術(shù)醫(yī)師操作時(shí)不經(jīng)意間帶出氣管導(dǎo)管，同時(shí)要防止支撐喉鏡置入時(shí)壓迫氣管導(dǎo)管。氣管內(nèi)插管完成后立刻插入支撐喉鏡，兩個(gè)過(guò)程緊密銜接可縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉用藥，利于術(shù)后復(fù)蘇。

3.麻醉誘導(dǎo)和維持選擇起效迅速、蘇醒快、麻醉深度易控的丙泊酚。應(yīng)用丙泊酚靜脈全麻，病人一般在停藥后10～20 min內(nèi)清醒，不存在術(shù)中知曉。復(fù)合利多卡因可明顯減輕置入支撐喉鏡引起的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)；芬太尼作為靜脈麻醉常用藥，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高、作用迅速、持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可抑制咽喉反射而降低插管反應(yīng)，較大劑量仍對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，是目前較為理想的復(fù)合全麻藥之一［3］。在麻醉期間HR、SBP、DBP維持在正常范圍內(nèi)，與麻醉前相比，誘導(dǎo)后HR、SBP、DBP均明顯下降（P＜0.05），說(shuō)明丙泊酚對(duì)循環(huán)抑制較明顯，用藥后血壓和心率都明顯下降，血壓下降是外周阻力降低的緣故；與麻醉前相比，氣管插管及置入支撐喉鏡后HR、SBP、DBP有不同程度升高（P＜0.05），未見(jiàn)心律失常發(fā)生，但與氣管插管后相比，置入支撐喉鏡后HR、SBP、DBP升高不明顯（P＞0.05），可能與利多卡因、丙泊酚對(duì)咽喉反射及循環(huán)功能抑制作用有關(guān)，說(shuō)明芬太尼、利多卡因丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉可提供較好的麻醉效果，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較?。煌瑫r(shí)復(fù)合應(yīng)用利多卡因可減少丙泊酚靜注時(shí)引起的疼痛不適，減輕患者的痛苦，但并不影響麻醉后蘇醒時(shí)間。三藥復(fù)合應(yīng)用，芬太尼，利多卡因能增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效能，減少丙泊酚用量［4］，術(shù)后蘇醒快。

4.應(yīng)用中、短效非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨使聲帶靜止，既避免了去極化肌松藥誘導(dǎo)引起的肌痛并發(fā)癥，又能避免手術(shù)過(guò)程中病人嗆咳反應(yīng)，保持機(jī)械通氣過(guò)程中良好的胸肺順應(yīng)性，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg水平。術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，可隨時(shí)糾正過(guò)度通氣和通氣不足造成的低碳酸血癥或高碳酸血癥引起的血壓、脈率及心律等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中用丙泊酚靜脈麻醉和維持用藥，能消除咽喉反射，降低術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)畢用新斯的明拮抗殘余肌松作用，能保證患者術(shù)后意識(shí)和呼吸恢復(fù)迅速。此外，靜脈給予地塞米松預(yù)防喉頭水腫，可減輕惡心嘔吐等癥狀［5］。

綜上所述，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)選擇小直徑導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管控制呼吸，芬太尼、利多卡因丙泊酚靜脈復(fù)合全麻，能明顯抑制術(shù)中操作引起的不良反應(yīng)，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小， 具有拔管快、蘇醒早、麻醉安全性高的優(yōu)點(diǎn)，不失為一種較好的麻醉選擇。

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