以下消化道出血為癥狀的胃癌腸道轉(zhuǎn)移1例

作者：馬向濤，余力偉， 付靜

作者單位：1.100080 北京海淀醫(yī)院外科；2.北京海淀醫(yī)院病理科

 

【關(guān)鍵詞】  胃癌；結(jié)腸；轉(zhuǎn)移

    0  引言

    胃癌是消化道常見惡性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于腹膜以及肝臟，胃癌腸道轉(zhuǎn)移并不多見[1]。Jang等[2]研究了996例胃癌患者，其中23（2.3%）例患者出現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移。從發(fā)現(xiàn)原發(fā)胃癌到發(fā)現(xiàn)胃癌腸道轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為16個(gè)月，也有個(gè)別病例胃癌術(shù)后10年發(fā)生腸道轉(zhuǎn)移。我院收治1例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

    1  病例資料

    患者，男性，78歲，主因“胃癌術(shù)后2年黑便伴頭暈乏力4周”在門診以“消化道出血”于2004年5月12日收入院?；颊?002年4月18日因“胃竇癌”于全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)無腹水，膀胱直腸窩未及結(jié)節(jié)，小腸，大腸未見明顯異常，肝臟顏色，大小正常，未及結(jié)節(jié)，肝十二指腸韌帶未觸及腫大淋巴結(jié)，Winslow孔通暢。胃竇前壁可及4cm×4cm×3cm質(zhì)硬腫物，已經(jīng)侵透漿膜層，幽門下方可及腫大淋巴結(jié)，行胃癌術(shù)（畢Ⅱ式 結(jié)腸后輸入袢對(duì)小彎）。術(shù)后病理報(bào)告為胃低分化腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（5/18）。此次入院查體：腹形平，未見胃腸形及蠕動(dòng)波。腹軟，下腹輕壓痛，未及明確腫物，腸鳴音活躍10次/分，肛門指診未及腫物，指套血染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.8×109/L，中性粒細(xì)胞64.7%，血紅蛋白103 g/L，總蛋白66.2 g/L，白蛋白38 g/L，CEA 4.31 μg/L，CA199 284 KU/L，胸片：雙肺未見異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾與雙腎未見異常。立位腹平片：左中腹可見少量結(jié)腸積氣。胃鏡檢查：胃空腸吻合口處粘膜發(fā)紅，未見明確腫物。結(jié)腸鏡檢查：降結(jié)腸腸腔內(nèi)可見十余處息肉狀粘膜隆起，直徑0.3cm～0.6cm，表面有破潰，于結(jié)腸鏡下電切。病理報(bào)告：浸潤(rùn)性低分化腺癌，癌細(xì)胞呈印戒細(xì)胞樣，角蛋白免疫組織化學(xué)染色為CK7(+)/CK20(-)，與原病理片對(duì)比，考慮為胃癌轉(zhuǎn)移而來。至此，該患者診斷為胃癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下消化道出血，術(shù)后患者不愿接受化療要求出院，目前仍在隨訪中。

    2  討論

    胃癌腸道轉(zhuǎn)移臨床上可以表現(xiàn)為排便困難、腹痛、腹瀉以及腸梗阻癥狀[3]，而本文報(bào)導(dǎo)病例以下消化道出血為癥狀。從發(fā)現(xiàn)胃癌至診斷胃癌腸道轉(zhuǎn)移的時(shí)間不等，中位時(shí)間為16個(gè)月，長(zhǎng)132個(gè)月，只有1/3的患者在診斷胃癌的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移。胃癌腸道轉(zhuǎn)移的常見部位為升結(jié)腸與直腸，同時(shí)累及小腸與結(jié)腸的病例只占26%[4]。

    胃癌腸道轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制可能與血行播散和直接種植有關(guān)。無論轉(zhuǎn)移途徑為何處，只要轉(zhuǎn)移癌侵犯粘膜下淋巴管，就可以造成腸管環(huán)周狹窄。胃癌腸道轉(zhuǎn)移多累及粘膜下層，而粘膜層多保持完整[5]。

    胃癌腸道轉(zhuǎn)移可以誤診為腸道原發(fā)腫瘤、克羅恩病、缺血性腸炎、腸結(jié)核或腸道憩室炎。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為粘膜下層結(jié)節(jié)狀病變，少數(shù)表現(xiàn)為息肉樣病變，因此內(nèi)窺鏡下活檢陽性率低，應(yīng)用粘膜下活檢技術(shù)可以提高診斷陽性率。此外，影像學(xué)檢查也成為診斷胃癌腸道轉(zhuǎn)移的重要手段。CT可以發(fā)現(xiàn)腸管向心性增厚，鋇灌腸檢查可見結(jié)腸節(jié)段性狹窄。腸道原發(fā)印戒細(xì)胞癌非常罕見，主要發(fā)生于年輕患者，鏡下與胃印戒細(xì)胞癌難以區(qū)分。原發(fā)腸道印戒細(xì)胞癌由粘膜發(fā)生向漿膜侵犯，而轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為漿膜面種植或血行播散至粘膜下層。研究報(bào)道檢測(cè)角蛋白CK7與CK20可以幫助進(jìn)行鑒別診斷[6]。腸道原發(fā)印戒細(xì)胞癌表現(xiàn)為CK7(-)/CK20(+)，而原發(fā)胃癌表現(xiàn)為CK7(+)/CK20(-)，本文報(bào)道病例角蛋白免疫組織化學(xué)染色亦為CK7(+)/CK20(-)。

    胃癌腸道轉(zhuǎn)移可以在原發(fā)腫瘤未明確前出現(xiàn)消化道癥狀，如果能早期識(shí)別胃癌腸道轉(zhuǎn)移對(duì)于判斷患者預(yù)后以及指導(dǎo)治療非常重要，有可能在出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移前進(jìn)行綜合治療，可能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[7]。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］ Katon RM, Brendler SJ, Ireland K. Gastric linitis plastica with me[x]tastases to the colon: a mimic of Crohn's disease. J Clin Gastroenterol, 1989, 11(5):555560.

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［3］ Lee HC, Yang MT, Lin KY, et al. me[x]tastases from gastric carcinoma to colon in the form of multiple flat elevated lesions: a case report. Kaohsiung J Med Sci, 2004, 20(11):552557.

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［5］ Feczko PJ, Collins DD, Mezwa DG. me[x]tastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am, 1993, 31(6):13591373.

［6］ Goldstein NS, Long A, Kuan SF, et al. Colon signet ring cell adenocarcinoma: immunohistochemical characterization and comparison with gastric and typical colon adenocarcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2000, 8(3):183188.

［7］ Tomikashi K, Mitsufuji S, Kanemasa H, et al. Gastric cancer me[x]tastatic to the colon. Gastrointest Endosc, 2002, 55(4):561.