TissueLink與鉗夾法在肝癌切除術中的應用比較

作者：蘇永杰　董家鴻　李海林　揭中芳　夏鋒

作者單位：第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所　 （重慶　400038）

【摘要】  目的：了解Tissueli[x]nk在肝癌切除術中的應用是否較鉗夾法對患者更有利。方法：回顧性分析68例應用Tissueli[x]nk和81例應用鉗夾法行肝癌切除術的肝細胞癌患者的資料，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術前后血清ALT、總膽紅素（TBIL）的變化以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：Tissueli[x]nk組（T組）和鉗夾法（C組）的手術時間分別為（281.8±84.40） min和（247.9±91.63） min。術中失血量中位數分別為450 mL（100～3 900 mL）和630 mL（80～6 550 mL），P值均<0.05，差異均有統計學意義。兩組術后各時相點ALT和TBIL水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義。結論：與鉗夾法比較，Tissueli[x]nk行肝癌切除術雖手術時間長，但術中出血少，更具有優(yōu)勢。

【關鍵詞】  肝腫瘤·肝切除術·Tissueli[x]nk·鉗夾法

      Comparison of saline-li[x]nked radiofrequency dissecting sealer and clamp crushing method in hepatectomy for hepatocellular carcinoma

    SU Yong-jie1，2, DONG Jia-hong1, LI Hai-lin1, JIE Zhong-fang1, XIA Feng1

    1Institute of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital,Third Military Medical University（Chongqing 400038, China）

    2Depatrment of Hepatobiliary Surgery, ZhongShan Hospital, XiaMen University（XiaMen 361004, China）

    【ABSTRACT】 ob[x]jective: To evaluate the use of Tissueli[x]nk and clamp crushing method during hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Methods: Tissueli[x]nk（T group） was used during hepatectomy for 68 hepatocellular carcinoma patients, and clamp crushing method （C group） was used

    　　肝癌術是肝細胞癌患者的佳治療選擇，手術的關鍵是控制出血。目前常用的肝切除方法有鉗夾法、CUSA、超聲刀、水刀和微波凝固法等。鉗夾法使用廣泛，方法簡單，但一般需要阻斷肝門，易造成缺血再灌注損傷。Tissueli[x]nk作為新的手術器械，行肝臟切除術時具有一般不需要阻斷肝門的特點，初步臨床使用結果顯示可減少術中出血量［１～２］。本研究總結比較Tissueli[x]nk和鉗夾法兩種切除肝臟技術治療肝癌患者的情況，旨在尋求更為安全有效的肝切除法。

    1　資料和方法

    1. 1　一般資料　回顧性分析第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所2003年6月—2007年3月行肝癌切除術且資料完整的病例149例，其中68例術中采用Tissueli[x]nk 電刀（Tissueli[x]nk電刀組，T組）；81例采用鉗夾法（鉗夾組，C組）。

    　　T組中男58 例，女10例，年齡16～75歲，中位年齡47歲。HBsAg（+）61例；甲胎蛋白>20 ng/mL 59例；合并肝硬化58例。術前肝臟儲備功能評估：15 min吲哚靛青綠儲留率（ICGR-15）平均為7.1%；Child-Pugh評分A級61例，B級7例。

    　　C組中男71例，女10例，年齡18～78歲，中位年齡50歲。HBsAg（+） 65例；甲胎蛋白>20 ng/mL72例；合并肝硬化70例。術前肝臟儲備功能評估：ICGR-15平均為7.2%；Child-Pugh評分A級70例，B級11例。

    　　兩組患者術后病理學確診均為肝細胞癌。T組腫瘤直徑3～19 cm，平均（6.2±2.3） cm；無包膜者42例，有包膜和包膜不完整者26例。C組腫瘤直徑2~18 cm，平均 （7.5±3.3） cm；無包膜者54例，有包膜和包膜不完整者27例。

    1.2　手術情況　所有手術均為右上腹切口剖腹手術，包括肋緣下斜切口、反L形切口、倒T形切口。進腹后游離肝十二指腸韌帶，預置肝門阻斷帶備用，根據術中情況決定是否阻斷入肝血流。手術創(chuàng)面不對攏縫合，嚴格止血或者給予生物蛋白膠噴灑。

    　　T組必要時結合使用普通單極電刀。行肝癌切除術64例，術后復發(fā)二次行肝癌切除術4例。其中解剖性肝切除術30例，非解剖性肝切除術38例。合并門靜脈分支或主干癌栓8例。切除單個瘤灶52例，2個瘤灶9例，3個瘤灶7例。切除1個肝段19例，2個肝段29例，3個肝段9例，4個肝段10例，5個肝段1例。合并門靜脈癌栓取出術2例，附加膽囊切除術30例，門靜脈置泵術3例，右腎上腺切除術2例，術中射頻術2例，冠狀靜脈結扎術1例。術中采用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶或右肝入肝血流12例，阻斷累計時間13～25 min。

    　　C組同時結合使用普通單極電刀。行肝癌切除術70例，術后復發(fā)二次行肝癌切除術11例。其中解剖性肝切除術39例，非解剖性肝切除術42例。合并門靜脈分支或主干癌栓14例。切除單個瘤灶60例，2個瘤灶11例，3個瘤灶10例；切除1個肝段15例，2個肝段29例，3個肝段28例，4個肝段6例，5個肝段3例；合并門靜脈癌栓取出術8例，附加膽囊切除術35例，門靜脈置泵術22例，術中射頻術4例，右腎上腺切除術3例，膽管空腸吻合術１例，肝動脈置泵術1例, 膈肌部分切除術1例，脾動脈結扎術1例，橫結腸部分切除術1例。術中一次連續(xù)阻斷肝臟血流70例，分次阻斷11例；采用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶63例，半肝入肝血流阻斷25例，全肝血流阻斷3例，均是常溫下阻斷，阻斷累計時間5～50 min。

    1.3　觀察指標檢測　記錄兩組患者手術時間、術中出血量、圍手術期總紅細胞量。圍手術期總紅細胞量=術中輸紅細胞量+術后輸紅細胞量，全血按輸血量的1/2計入輸紅細胞量。兩組患者分別于術前和術后第1、3和5天抽取空腹靜脈血，測定血清ALT和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平，判斷手術對肝功能損傷情況；統計活動性出血、膽汁漏、肉眼黃疸、膈下積液、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.4  統計學方法    所有數據應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。臨床資料分布可比性用χ2檢驗。計量資料呈正態(tài)分布以 （x±s）表示，偏態(tài)分布以中位數結合范圍表示。組間均數比較采用兩獨立樣本的u檢驗，如果方差不齊采用Satterthwaite近似t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

    2　結果

    2.1　兩組臨床資料分布比較　比較兩組一般資料、手術切除肝段情況、瘤灶數目、腫瘤大小、門靜脈癌栓情況及入肝血流阻斷情況，經χ2檢驗，P均>0.05，兩組具有可比性。

    2.2　兩組急性肝功能損害的比較　T組術前和術后第1、3、5天的ALT水平分別為（50.1±29.25）、（484.2±448.86）、（307.4±28.98）、（145.4±160.53）U/L，TBIL水平分別為（17.0±5.84）、（35.7±21.13）、（27.3±12.19）、（20.9±12.99）μmol/L;C組術前和術后第1、3、5天的ALT水平分別為（56.1±27.93）、（408.4±486.48）、（311.6±263.15）、（132.3±116.22）U/L，TBIL水平分別為（18.3±16.59）、（36.8±38.22）、（33.9±24.26）、（28.8±34.88）μmol/L。兩組比較ALT和TBIL水平在術前術后均無統計學差異。

    2.3　兩組手術時間與術后住院時間比較　T組平均手術時間（281.80±84.40） min，平均術后住院時間（15.50±7.41） d；C組平均手術時間（247.90±91.63）min，平均術后住院時間（17.80±10.96） d。C組的手術時間明顯短于Tissueli[x]nk組，P<0.05，鉗夾法切除肝臟的速度較Tissueli[x]nk快。兩者術后住院時間差異無統計學意義。

    2.4　兩組手術出血量與圍手術期輸血量比較　T組和C組術中出血量的中位數分別為450（100~3 900）mL和630（80~6 550）mL。經過統計學分析，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義。兩組術中輸紅細胞量的中位數分別是為0（0~2 400）mL和0（0~4 000）mL，兩組間差異無統計學意義。

    2.5　兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較　T組發(fā)生胸腔積液6例，肝臟斷面術后出血1例，出血量500 mL，二次手術治療。并發(fā)肺部感染2例，切口積液、感染1例，無上消化道出血、膽瘺、腹腔感染、圍手術期死亡病例。術后并發(fā)癥發(fā)生率14.7%。C組發(fā)生胸腔積液12例，并發(fā)切口積液、感染3 例，院內獲得性肺炎2例，急性腎功能不全1例，無圍手術期死亡病例。術后并發(fā)癥發(fā)生率22.2%。兩組比較，P>0.05,差異無統計學意義。

    3　討論

    　　Tissueli[x]nk是單極電極，通過沸騰切緣處生理鹽水，引起肝組織凝固、管道閉合，但在分離過程遇到較大的管道仍需結扎或縫扎。理論上Tissueli[x]nk可較一般單極電凝更深的凝固組織，且很少產生焦痂，閉合效果佳，出血量自然減少，手術視野清晰。鉗夾法一般是在阻斷血流的情況下直接去離斷肝臟組織。Sakamoto等［１］和Di Carlo等［２］發(fā)現與鉗夾法比較，Tissueli[x]nk切除肝臟能明顯減少出血量，圍手術期總出血量中位數分別是300 mL和150 mL。Arita等［３］的臨床隨機對照研究顯示Tissueli[x]nk切除肝臟圍手術期總出血量中位數是665 mL，與鉗夾法比較，出血量無明顯減少。雖然此研究可信度高，但是歐美國家的肝細胞癌患者大部分無肝纖維化背景，因而對治療東方的肝癌疾病的指導意義有限。本研究結果顯示，T組、C組術中出血量的中位數分別為450 mL和630mL，兩組比較，Tissueli[x]nk切除肝臟法出血量少。考慮到Tissueli[x]nk是一種新器械，如果使用熟練出血量可能會更少。

    　　本研究發(fā)現T組與C組患者術后第1、3和5天的血清ALT和TBIL水平差異無統計學意義，說明與鉗夾法相比，Tissueli[x]nk法并不加重肝臟的損傷。

    　　既往我們的研究提示Tissueli[x]nk切除肝臟所產生的熱損傷距離為3～5 mm，比一般的電凝止血稍深［4］。韋瑋等［５］研究發(fā)現用Tissueli[x]nk切除肝臟患者術后CT復查，肝臟創(chuàng)面出現環(huán)狀無血供壞死區(qū)，厚度約1 cm，提示Tissueli[x]nk相當于在原有切緣的基礎上，造成切緣深部的組織固化，等于擴大了切緣范圍，可能在一定程度上消除了潛在的微小播散灶。而鉗夾法對切緣深部的組織無影響。因此，Tissueli[x]nk在理論上應能降低患者術后的肝癌復發(fā)率。但能否提高肝癌切除術的遠期療效, 尚需長期的術后隨訪結果加以驗證。

【參考文獻】
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[2] Di Carlo I, Barbagallo F, Toro A, et al. Hepatic resections using a water-cooled, high-density, monopolar device: a new technology for safer surgery[J]. J Gastrointest Surg, 2004,8（5）:596-600.

[3] Arita J, Hasegawa K, Kokudo N, et al. Randomized clinical trial of the effect of a saline-li[x]nked radiofrequency coagulator on blood loss during hepatic resection[J]. Br J Surg, 2005,92（8）:954-959.

[4] 夏鋒，蘇永杰，王曙光，等. 水媒射頻切割閉合器在肝切除中的應用[J].消化外科,2005,4（5）: 333-335.

[5] 韋瑋，郭榮平，石明，等. Tissueli[x]nk電刀在肝癌肝切除術中創(chuàng)面處理的應用價值[J]. 癌癥, 2006,25（11）:1443-1446.