GAMMA釘治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)分析

作者：孫淵 孫曉江 曾一鳴  盧世魁  張躍云 

【摘要】 目的  分析應(yīng)用GAMMA釘治療老年股骨粗隆間骨折的治療效果。方法  從2003年至2008年，對(duì)我院采用Gamma釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的107例老年股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析。結(jié)果  隨訪時(shí)間為9個(gè)月至15個(gè)月，除1例出現(xiàn)股骨頭切割與2例出現(xiàn)股骨干骨折外，其余104例均在6個(gè)月內(nèi)骨折完全愈合，Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)91.6%。結(jié)論  GAMMA釘可應(yīng)用于Evans各型的老年股骨粗隆間骨折的治療。
【關(guān)鍵詞】GAMMA釘  股骨粗隆間骨折  并發(fā)癥
【Abstract】 ob[x]jective：To analyze the effects of using GAMMA nail for the treatment of femoral intertrochanteric fractures of the elderly.Methods：107 elderly patients using GAMMA nail for closed reduction and internal fixation treatment of femoral intertrochanteric fractures from 2003 to 2008 were studied and analyzed retrospectively.Results：After 9 to 15 months follow-up，104 of the cases completely healed within 6 months after operation，except 1 case of femoral head cutting and 2 cases pf femoral shaft fracture.Conclusion：The GAMMA nail system can be used for the treatment of all Evans types of femoral intertrochanteric fractures of the elderly.
【Key words】 GAMMA nail   femoral intertrochanteric fracture   complications

近年來(lái)，髖部骨折的發(fā)生率以每年1%～3%的速度增長(zhǎng)[1]，而股骨粗隆間骨折在老年人髖部骨折中為常見(jiàn)。老年股骨粗隆間骨折患者骨折后長(zhǎng)期臥床，可引起肺部感染、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等致命性并發(fā)癥，死亡率可達(dá)20%[2]。因此，目前對(duì)老年人股骨粗隆間骨折采取手術(shù)治療已被廣泛接受。GAMMA釘因其固定力臂短、具有自動(dòng)滑移裝置、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定效果較好，已被廣泛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療。我院自2003年8月至2008年12月對(duì)107例老年股骨粗隆間骨折患者行GAMMA釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，效果滿意。報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
107例股骨粗隆間骨折中男69例，女38例；年齡61～82 歲，平均73歲；右側(cè)58例，左側(cè)49例；受傷原因：車禍15例，跌倒78例，高處墜落14例；術(shù)前骨折依據(jù)改良Evans分型[3、4、5]：Ⅰ型11例，Ⅱ型23例，Ⅲ型42例，Ⅳ型24例，Ⅴ型(逆粗隆型)7例；主要的合并癥包括：冠心病27例，高血壓42例，糖尿病19例，老年性慢性支氣管炎13例。手術(shù)均在入院后2～4天內(nèi)進(jìn)行。
1.2手術(shù)方法
患者入院后患側(cè)均行脛骨結(jié)節(jié)牽引2～4天，根據(jù)X線片檢查明確骨折Evans分型。術(shù)前準(zhǔn)備好GAMMA釘及其成套相關(guān)器械。所有患者均采用硬膜外麻醉，輸液部位選擇上肢，便于固定及術(shù)中用藥觀察。麻醉生效后，使患者仰臥位于骨科牽引床上，健側(cè)肢體采用屈髖屈膝外展位固定于托架上，在透視下行股骨粗隆間骨折的閉合復(fù)位，患肢伸直位并內(nèi)收、內(nèi)旋，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，透視確定復(fù)位效果滿意后固定患肢。從皮外觸及大粗隆，由大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)始向近端縱向切開(kāi)皮膚5～7cm,后逐層切開(kāi)，鈍性分離臀中肌，顯露出大粗隆頂點(diǎn)，經(jīng)闊筋膜張肌達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。用開(kāi)口器于大粗隆頂端處鉆透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針,越過(guò)骨折線進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔后逐步擴(kuò)髓。由于GAMMA釘近端直徑達(dá)17mm，因此擴(kuò)髓必須充分，否則容易發(fā)生骨劈裂。一般情況下遠(yuǎn)端需擴(kuò)到12mm，近端需擴(kuò)到17mm。老年股骨粗隆間骨折患者中有相當(dāng)一部分存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，對(duì)于此類患者則不需行股骨近端髓腔擴(kuò)髓，可直接手持連接桿將主釘插入。盡可能將患側(cè)肢體處于內(nèi)收位有利于插釘。主釘插入完成后，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下自股骨大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端做1～2cm的切口，插入引導(dǎo)器并在引導(dǎo)器的導(dǎo)向作用下向股骨頭方向打入導(dǎo)針，需確保導(dǎo)針位于股骨距上方、股骨頸中下方。針尖離股骨頭軟骨下皮質(zhì)1cm左右，側(cè)位示導(dǎo)針在股骨頸下1/3。隨后選擇合適長(zhǎng)度的拉力螺釘，并要求到達(dá)導(dǎo)針同樣的深度。隨后在定位器的引導(dǎo)下，打入遠(yuǎn)端2枚交鎖螺釘。后沖洗傷口,逐層關(guān)閉。如出現(xiàn)閉合復(fù)位困難，可行有限切開(kāi)，幫助導(dǎo)針通過(guò)骨折線進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，盡量少剝離骨膜以免加重破壞骨折部的血供。
1.3效果評(píng)價(jià)
術(shù)后隨訪9～15個(gè)月，并根據(jù)Harris[6]評(píng)分對(duì)療效加以評(píng)估：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。
2  結(jié)果
本組107例，手術(shù)時(shí)間平均60min(45～75min)，失血量平均250ml(100～400ml)。術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10天，術(shù)后第2天即開(kāi)始練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，一周后扶拐下床活動(dòng)。隨訪時(shí)間平均為12個(gè)月(9個(gè)月～15個(gè)月)，除出現(xiàn)1例股骨頭切割與2例股骨干骨折外，其余104例均在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全愈合，未出現(xiàn)切口感染、螺釘斷裂及退釘?shù)炔l(fā)癥。患肢髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評(píng)分表，107例中77例為優(yōu)，21例為良，療效優(yōu)良率達(dá)91.6%，中為5.6%，差僅為2.8%。
3  討論
3.1老年股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)
股骨粗隆間骨折是指股骨頸關(guān)節(jié)囊外至小粗隆下方5cm的所有骨折，以老年人多見(jiàn)。保守治療因長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染及骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，患者死亡率較高，因此現(xiàn)在手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已被廣泛接受。而手術(shù)治療的關(guān)鍵在于維持骨折的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合，使患者可以早期下床活動(dòng),防止并發(fā)癥的發(fā)生。GAMMA釘體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，手術(shù)切口小，手術(shù)所需時(shí)間短，創(chuàng)傷小及術(shù)中出血少，適合應(yīng)用于基礎(chǔ)疾病較多的老年人。

3.2GAMMA釘與其他內(nèi)固定物相比的優(yōu)點(diǎn)
由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平等諸多原因，基層醫(yī)院老年股骨粗隆間骨折患者可接受的內(nèi)固定物主要包括Ender釘、DHS及GAMMA釘?shù)?。DHS因負(fù)重力臂較長(zhǎng)，螺釘與接骨板交界處應(yīng)力較集中容易斷裂；且主釘抗旋能力不強(qiáng)，容易松動(dòng)穿出股骨頭，僅適用于股骨距完整且位于近端的簡(jiǎn)單粗隆間骨折。Ender釘應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，只適用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。與髓外固定物相比，GAMMA釘作為髓內(nèi)固定物，在力學(xué)上靠近負(fù)重力線，因此力臂較短，抗彎能力強(qiáng)，固定強(qiáng)度大，大量臨床隨訪證實(shí)GAMMA釘既適合穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，也適合于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折與股骨粗隆下骨折。
3.3常見(jiàn)并發(fā)癥及對(duì)策
GAMMA釘治療老年股骨粗隆間骨折，出現(xiàn)的并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥主要為股骨干骨折，術(shù)后并發(fā)癥包括：股骨頭切割、大腿疼痛、內(nèi)植物周圍股骨干骨折和術(shù)后骨不連。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高。
3.3.1關(guān)于股骨頭切割
一般地說(shuō)內(nèi)植物發(fā)生切割主要與下列因素有關(guān)：①骨的質(zhì)量；②骨折的復(fù)位；③內(nèi)植物的放置；④負(fù)重的情況；⑤內(nèi)植物的設(shè)計(jì)。在骨質(zhì)疏松的股骨頭內(nèi)則更容易出現(xiàn)切割。如果骨折復(fù)位不佳，特別是骨折復(fù)位后仍處于內(nèi)翻位，具有固定角度的拉力螺釘不可避免地將位于股骨頭的外上方，易于發(fā)生股骨頭切割。大多數(shù)人主張拉力螺釘?shù)奈恢脩?yīng)位于股骨頸的中央。但筆者更傾向于將拉力螺釘放置于股骨頸的中下1/3的位置。此外，筆者并不主張患者術(shù)后立即完全負(fù)重，盡管GAMMA釘具有足夠的強(qiáng)度滿足術(shù)后即刻完全負(fù)重的要求，但考慮到高齡患者普遍存在的骨質(zhì)疏松的情況，尤其是不穩(wěn)定性骨折，在良好骨痂形成前，以部分負(fù)重為主，以盡可能減少股骨頭切割的發(fā)生可能。
3.3.2關(guān)于股骨干骨折
GAMMA釘內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)股骨干骨折是不少作者反對(duì)將GAMMA釘作為治療股骨粗隆間骨折常規(guī)方法的原因。產(chǎn)生股骨干骨折的一個(gè)重要的原因就是過(guò)度的擴(kuò)髓或擴(kuò)髓不夠，后者使得主釘插入困難而錘擊釘尾部，導(dǎo)致股骨干骨折。此外，遠(yuǎn)端鎖釘過(guò)緊，也可以導(dǎo)致骨折。原先GAMMA釘?shù)幕《葹?0度，由于角度相對(duì)較大使得主釘對(duì)股骨干皮質(zhì)的緊密接觸而導(dǎo)致應(yīng)力增加，易致后期骨折的發(fā)生。而現(xiàn)在由于弧度已改為4度，由此引起的骨折已明顯減少。筆者認(rèn)為對(duì)大多數(shù)患者只需在粗隆近端擴(kuò)髓至17mm使之與釘尾匹配，而后試行插入主釘，避免使用錘擊，如阻力大，主釘無(wú)法進(jìn)入，則將遠(yuǎn)端適當(dāng)擴(kuò)髓至大于主釘遠(yuǎn)端直徑1～1.5mm。由此不會(huì)發(fā)生過(guò)度擴(kuò)髓或擴(kuò)髓不夠。
3.3.3大腿疼痛
目前認(rèn)為，粗隆頂部的疼痛與骨折類型似乎關(guān)系不大，筆者認(rèn)為可能是與術(shù)中臀中肌附著部的損傷有關(guān)，但仍有待進(jìn)一步研究。
綜上所述，GAMMA釘可應(yīng)用于Evans各型的老年股骨粗隆間骨折的治療。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002；359(9319)：1761～1767.
[2]Stromsoe，K.Fracture. Fixation problems in osteoporosis[J].Injury，2004；35：107.
[3]Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg (Am)，1949；31：190～193.
[4]Evans EM.Trochanteric fractures：a review of 110 cases treated byhailplate fixation[J].J Bone Joint Surg (Br)，1951；33(2)：192～194.
[5]Jensen JS，Tondevold E，SonneHolm S. Stable trochanteric fractures，A comparative analysis of four methods of internal fixation[J].Acta Orthop Scand，1980，51(5)：811～816.
[6]Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture； Treatmeant by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg，1969；51A：737～755.