以腦功能障礙為表現(xiàn)的老年急性腎功能衰竭臨床分析

【關(guān)鍵詞】  ,腎功能衰竭,

　　【摘要】 目的  探討以腦功能障礙為表現(xiàn)的老年急性腎功能衰竭（ARF）的臨床特點(diǎn)。 方法  對(duì)10例以腦功能障礙為表現(xiàn)的老年ARF臨床特點(diǎn)、病程、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)分析。 結(jié)果  老年ARF患者誘發(fā)因素隱匿，在起病初期臨床表現(xiàn)不典型，多無(wú)少尿或無(wú)尿癥狀。本文病例的起病酷似急性腦血管意外。 結(jié)論  對(duì)老年非少尿型ARF引起腦功能障礙應(yīng)有高度認(rèn)識(shí)，否則，易發(fā)生誤診誤治，甚至加重病情，導(dǎo)致死亡。
    
　　關(guān)鍵詞  腦功能障礙 老年 腎功能衰竭 急性
     
　　急性腎功能衰竭（ARF）是一全身各系統(tǒng)受累的臨床上常見(jiàn)的急癥，表現(xiàn)可多種多樣，但以急性腦功能障礙為表現(xiàn)較為少見(jiàn)?，F(xiàn)將總結(jié)的10例分析報(bào)告如下。

　　1 臨床資料
    
　　1.1 一般資料 本組10例患者，男8例，女2例，年齡65～81歲，平均97.9歲。
   
　　1.2 臨床表現(xiàn) 10例患者首先均以急性腦血管意外收入重癥監(jiān)護(hù)病房。入院時(shí)，有不同程度的腦功能障礙、納差、表情淡漠等表現(xiàn)。腦功能障礙的表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、吐字不清、不能言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)病理征。其中伴有肢體活動(dòng)障礙3例，病程中引出病理征2例。頭顱CT中有7例在不同部位可見(jiàn)點(diǎn)片狀低密度影，3例未見(jiàn)明顯異常。10例中有8例在起病初期無(wú)明顯的少尿、無(wú)尿。既往史中7例有高血壓病史，3例有前列腺炎病史，2例有泌尿系結(jié)石史，2例有腦梗死病史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。有9例合并肺部感染，1例女性患者合并尿路感染。10例患者均有不同程度的腎功能損害:血BUN15.76～52.55mmol/L、Scr356.5～1853.95mmol/L。電解質(zhì)有5例血鉀增高，6例有血鈉、血氯增高，2例血磷增高，1例血鈣增高，6例血鈣不同程度降低。有5例并發(fā)代謝性酸中毒。10例血紅蛋白均有不同程度的下降。5例有血漿白蛋白下降。10例患者均經(jīng)腎內(nèi)科確診后按急性腎功能衰竭治療。
   
　　1.3 結(jié)果 所有患者經(jīng)確診后按ARF進(jìn)一步診治，發(fā)現(xiàn)有2例腎前性ARF，7例腎實(shí)質(zhì)性ARF（其中3例為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，1例為氨基苷類(lèi)抗生素中毒，1例為腸炎并嚴(yán)重脫水，1例為腎病綜合征，1例為急性高尿酸血癥），1例腎后性ARF。病例中7例有頭顱CT不同程度的低密度影改變;8例非少尿型ARF經(jīng)及時(shí)確診，停用甘露醇并經(jīng)透析等全面的綜合治療，腎功能恢復(fù)，腦功能障礙癥狀消失，2例因腦功能障礙癥狀重，未及時(shí)確診，延誤了治療。

2 討論
    
　　ARF是由多種原因引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇地進(jìn)行性下降，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚和水電解質(zhì)失調(diào) ［1］ 。一部分患者并無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但病因作用后內(nèi)生肌酐清除率迅速降低，血尿素氮及血肌酐迅速上升，稱為非少尿型ARF，因無(wú)少尿表現(xiàn)，故易誤診 ［2］ 。老年人常見(jiàn)的ARF類(lèi)型是由于缺血和（或）腎毒性損害導(dǎo)致的急性腎小管壞死 ［3］ 。隨著我國(guó)社會(huì)日趨老齡化，又由于老年人腎臟的退行性變化，老年人患ARF比例明顯增加，比年輕人更易發(fā)生ARF，且發(fā)病原因隱匿、復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型。老年人多有高血壓病、高脂血癥，常伴有包括腎動(dòng)脈粥樣硬化等多部位動(dòng)脈粥樣硬化，易導(dǎo)致缺血性腎臟病，對(duì)ACEI或ARB敏感，服藥后血壓驟降和（或）誘發(fā)ARF ［4］ 。老年人是藥物性ARF的高危人群。老年人肌肉容積減少，血清白蛋白水平降低，導(dǎo)致游離藥物增加;腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，腎小管的排泄和重吸收功能降低，造成藥物從腎臟的清除減少;老年人易患脫水、充血性心衰等，導(dǎo)致腎臟對(duì)藥物的毒性作用更為敏感 ［3］ 等諸多生理病理因素，容易發(fā)生藥物性ARF。王海燕主編的《腎臟病學(xué)》第2版 ［2］ 表明:無(wú)論是腎毒性物質(zhì)還是腎缺血所致ARF中，都可出現(xiàn)非少尿型，但多由腎毒性物質(zhì)所致。實(shí)際上很多少尿型ARF的早期表現(xiàn)是非少尿型，只不過(guò)非少尿期存在時(shí)間較短或被忽視。急性間質(zhì)性腎炎并發(fā)的ARF，20%～60%為非少尿型。在急性腎小管壞死（ATN）中，由腎毒性引起ARF的11%～25%為非少尿型 ［5］ 。正如我們報(bào)告的該組病例一樣，少尿或無(wú)尿癥狀不明顯，而以腦功能障礙為表現(xiàn)。在腎功能衰竭時(shí)尿毒素等神經(jīng)毒素在體內(nèi)蓄積及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，致使發(fā)生腦內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦及周?chē)窠?jīng)細(xì)胞代謝紊亂，從而引起尿毒癥的中樞及周?chē)窠?jīng)病變 ［2］ ，表現(xiàn)為腦功能障礙，臨床上酷似急性腦血管意外。急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭不同，如能做出早期診斷，搶救及時(shí)恰當(dāng)，則腎功能可完全恢復(fù)，如延誤診治則可致死 ［2］ 。因此，臨床醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí)到ARF尤其是非少尿型ARF的表現(xiàn)可以多種多樣，對(duì)以腦功能障礙起病的老年患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，了解起病前疾病情況、用藥情況，及早做腎功能等有關(guān)檢查，積極采取透析等綜合治療，使腎功能和腦功能障礙癥狀及時(shí)得以恢復(fù)。如果單純依賴CT按急性腦血管意外予以甘露醇脫水利尿降顱壓等治療，不僅導(dǎo)致誤診誤治，而且可導(dǎo)致病情加重甚至死亡。
    
　　參考文獻(xiàn)
    
　　1 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1994，493.
   
　　2 王海燕.腎臟病學(xué)，第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，1341-1420.
  
　　3 李曉玫.老年人急性腎功能衰竭的特點(diǎn)與防治.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22（4）:197-198.
   
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　　5 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)，第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003，900.