纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例臨床分析

【摘要】 目的 探討纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例臨床作用。方法 對(duì)1993年6月～2004年6月應(yīng)用纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例病例進(jìn)行臨床分析，并對(duì)膽道鏡取石、膽管狹窄、T管脫出處理及彗星征定律的重要臨床意義進(jìn)行探討。結(jié)果 76例殘余結(jié)石中73例在本院治愈，2例轉(zhuǎn)入北大醫(yī)院法治療后治愈，治愈率98.7%。結(jié)論 （1）膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石治愈率高、收效快、痛苦小、安全易行。不需麻醉，不禁食，門診即可實(shí)行。無(wú)嚴(yán)重合并癥，病死率為0。是一種十分安全和行之有效的治療方法;（2）彗星征定律是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石漏診的重要規(guī)則;（3）術(shù)中纖維膽道鏡檢查與取石是降低肝內(nèi)外膽管殘余率的重要手段;（4）同時(shí)強(qiáng)調(diào)手術(shù)、內(nèi)鏡兩種手段，需要相互配合，相輔相成，才能達(dá)到佳治療效果。

　　關(guān)鍵詞 纖維膽道鏡 肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石 彗星征定律

　　肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國(guó)城鄉(xiāng)，尤其是農(nóng)村的多發(fā)膽管疾患。多年來(lái)一直采用切開(kāi)取石或應(yīng)用各種內(nèi)外引流來(lái)治療。但僅憑外科手術(shù)及普通器械，難以取凈。其術(shù)后殘石率為30.36%，肝內(nèi)殘余結(jié)石可高達(dá)96% ［1］ 纖維膽道鏡為術(shù)后殘余結(jié)石這一疑難課題開(kāi)辟了一條行之有效的治療方法?，F(xiàn)將纖維膽道鏡治療殘余結(jié)石76例的結(jié)果報(bào)告如下。
　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 本文總結(jié)了1993年6月～2004年6月期間所治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例臨床病案，本組患者男32例，女44例，年齡32～79歲，平均年齡57.6歲。膽總管結(jié)石15例，肝內(nèi)膽管結(jié)石43例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石18例，右肝結(jié)石9例，左肝結(jié)石8例，尾狀葉結(jié)石l例，左、右肝結(jié)石25例，伴有肝內(nèi)膽管狹窄39例，占肝內(nèi)結(jié)石63.9%，伴有彗星征19例，占肝內(nèi)結(jié)石31.1%，結(jié)石嵌頓者18例，占肝內(nèi)結(jié)石29.5%。術(shù)式:膽總管探查，T管引流者75例，膽腸吻合1例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 儀器設(shè)備 Olympus CHF-P20膽道鏡及其成像系統(tǒng)、取石籃、活檢鉗、沖洗管、膽道擴(kuò)張氣囊等。

　　1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 取石時(shí)間在術(shù)后6周以后，如合并影響組織修復(fù)的可延長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)前不禁食，不麻醉，門診即可進(jìn)行。

　　1.2.3 操作 必須在直視下沿竇道緩緩向前進(jìn)入膽道，遵循“進(jìn)進(jìn)退退，有孔進(jìn)鏡”的原則，先檢查肝膽管，后檢查膽總管遠(yuǎn)端，了解結(jié)石的分布情況，有無(wú)肝內(nèi)膽管狹窄及彗星征。如膽總管有結(jié)石應(yīng)先取出以降低膽道壓力。對(duì)于較大結(jié)石可用活檢鉗咬碎結(jié)石取出，對(duì)于較小結(jié)石，可用張寶善教授發(fā)明的“膽鏡碎石吸附器”巧妙地將結(jié)石碎屑吸出，或沖洗排出。對(duì)于大量結(jié)石宜分次取出。結(jié)束取石前，應(yīng)盡量取凈膽總管結(jié)石，防止膽總管梗阻，無(wú)法夾閉T管。

　　1.2.4 膽管狹窄的處理 可用氣囊擴(kuò)張，膜性狹窄可用膽道鏡身擴(kuò)張，或活檢鉗撕破。對(duì)于左、右肝管明顯狹窄，取凈結(jié)石后放置支架，行膽鏡內(nèi)瘺術(shù)治療。放置時(shí)間由膽管部位的具體情況決定，一般在3個(gè)月～1年之內(nèi)。

　　1.2.5 術(shù)后處理 重置T管，常規(guī)開(kāi)放引流24h后視情況夾閉。一般不需應(yīng)用抗生素。鏡下取凈結(jié)石后，再行T管造影及超聲檢查均提示無(wú)結(jié)石后才能拔管。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療結(jié)果 根據(jù)張氏標(biāo)準(zhǔn) ［2］ :76例患者73例在本院治愈，2例膽鏡取石后未見(jiàn)結(jié)石，但經(jīng)T管造影及超聲均提示殘余結(jié)石，轉(zhuǎn)入北京大學(xué)醫(yī)院治愈，治愈率達(dá)98.7%，1例患者治療中T管脫出，未來(lái)院重新置管，放棄治療。5例T管脫出，10h～3.5d給予重新置管后治愈。39例膽管狹窄，16例行氣囊擴(kuò)張，余用鏡身擴(kuò)張或活檢鉗撕破。有彗星征19例，在相應(yīng)部位均發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，將狹窄擴(kuò)開(kāi)后均可見(jiàn)結(jié)石及膿液。

　　2.2 并發(fā)癥 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例膽管出血，給予鏡身壓迫，灌注含腎上腺素的生理鹽水，術(shù)后給予止血，對(duì)癥治療治愈。3例術(shù)后發(fā)熱，給予開(kāi)放T管及應(yīng)用抗生素后緩解。2例腹瀉，未給予處置。l例竇道斷裂，通過(guò)導(dǎo)絲將T管插入膽管，觀察治療2周后再行取石。

　3 討論
　　原發(fā)性膽管結(jié)石多自青壯年發(fā)病，病程長(zhǎng)，病變涉及肝內(nèi)外膽管和肝臟實(shí)質(zhì)，常引起膽系、肝臟乃至全身性改變。外科手術(shù)、溶石以及中藥排石等治療效果均不滿意。尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，它給臨床上帶來(lái)了2個(gè)有別于腹內(nèi)其它外科疾病的突出問(wèn)題:（1）非腫瘤性膽道疾病死亡的重要原因。（2）膽道再次手術(shù)的主要原因［3］ 。纖維膽道鏡技術(shù)的出現(xiàn)解決了膽道術(shù)后殘余結(jié)石這一疑難課題開(kāi)辟了一條行之有效的治療途徑，降低了膽道術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率，使病人避免了遭受再次手術(shù)的痛苦。

　　3.1 關(guān)于彗星征定律的認(rèn)識(shí) 1989年張寶善教授發(fā)現(xiàn)了一條規(guī)律即:“在肝內(nèi)膽管有彗星征必有膽管狹窄和結(jié)石，但不能逆返” ［4，5］ 。彗星征定律的發(fā)現(xiàn)具有重要臨床意義:認(rèn)識(shí)彗星征就可以避免肝內(nèi)膽管結(jié)石的漏診，直接影響到肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的治療效果;認(rèn)識(shí)彗星征定律，可以防止膽道造影漏診肝內(nèi)結(jié)石;認(rèn)識(shí)彗星征定律，就可知道有否肝內(nèi)膽管狹窄的存在，提示膽鏡取石的難度。在本組資料中，76例患者有彗星征19例，在相應(yīng)部位均發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結(jié)石，再次驗(yàn)證了這一定律的正確性和重要性。

　　3.2 關(guān)于T管放置及T管脫出后處理 （1）T管放置:由于有些醫(yī)生對(duì)膽道鏡技術(shù)了解少，放置T管竇道長(zhǎng)而彎曲，造成膽道鏡操作困難，甚至失敗。因此筆者建議:①T管要粗，大于20F;②T管要求與膽總管垂直，不能彎曲;③T管應(yīng)從腹直肌垂直引出腹腔。（2）T管脫出的處理:放置T管病人一定囑其妥善保護(hù)，一旦脫落，立即就醫(yī)，可經(jīng)竇道重新置入。如脫出時(shí)間長(zhǎng)，由于肉芽生長(zhǎng)和充填，可先用導(dǎo)絲緩慢試行插入竇道和膽道，然后沿導(dǎo)絲送入引流管。如脫出時(shí)間在24h以上，竇道雖無(wú)完全閉合，但竇道內(nèi)肉芽組織松脆，可將造影管插入竇道，在X線引導(dǎo)下注入造影劑，觀察膽道是否顯影，如膽道顯影，經(jīng)造影管放入導(dǎo)絲，用擴(kuò)張子逐級(jí)擴(kuò)張竇道，直至能夠放入膽道鏡為止。如上述方法失敗，可用膽道鏡直視進(jìn)入竇口后，用取石網(wǎng)棍探尋通向膽管之開(kāi)口，待插入取石網(wǎng)后，引導(dǎo)膽道鏡擴(kuò)張竇道進(jìn)入膽管。如插入取石網(wǎng)困難，也可在X線引導(dǎo)下操作，多能獲得成功。為了治療結(jié)石，如果發(fā)生T管脫出時(shí)，一定要想方設(shè)法重置T管，切不可輕言放棄 ［6］ 。（3）關(guān)于降低肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石發(fā)生率的探討:我國(guó)膽道結(jié)石以肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生率高，結(jié)石分布在呈樹(shù)枝狀的肝內(nèi)膽管內(nèi)，手術(shù)時(shí)用傳統(tǒng)的器械取石，結(jié)石難以取出。由于纖維膽道鏡是有直視和彎曲的特點(diǎn)，它可以進(jìn)入擴(kuò)張的Ⅲ～Ⅳ級(jí)肝管，哪里有結(jié)石就能到達(dá)哪里。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡檢查及配合器械取石，可明顯降低術(shù)后膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率。1984年Escet統(tǒng)計(jì)國(guó)外殘石率5%～30%，若經(jīng)術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡檢查取石，則殘石率降低至0～2.8%。吳一武報(bào)道應(yīng)用術(shù)中的纖維膽道鏡檢查取石，術(shù)后殘石率從69.97%降低至17.28%，因此在病人條件允許的情況下，提倡若發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石應(yīng)力爭(zhēng)在術(shù)中盡量取凈，不應(yīng)依賴術(shù)后膽道鏡取石。（4）當(dāng)然在介紹膽道鏡技術(shù)的同時(shí)，并不是否定外科手術(shù)的作用，只是介紹一種比較新的治療方法，由于現(xiàn)代技術(shù)的開(kāi)發(fā)，發(fā)現(xiàn)了過(guò)去傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)和局限性，這是符合科學(xué)發(fā)展的規(guī)律，特別是在外科手術(shù)術(shù)式已經(jīng)做盡，病人處于絕望之時(shí)，外科手術(shù)治療效果不好的情況下，此時(shí)膽道鏡治療卻發(fā)揮了它的明顯優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)因?yàn)榇蟛糠植±秊橥饪剖中g(shù)后患者，當(dāng)然與外科手術(shù)有密切的關(guān)系，甚至影響到內(nèi)鏡治療的成敗。手術(shù)要為內(nèi)鏡治療建造一條通向膽道的治療徑路，而內(nèi)鏡外科則應(yīng)發(fā)揮外科手術(shù)所起不到的作用。如此兩者相輔相成，方能收到更好的治療效果。

　　通過(guò)76例病例探討，總結(jié)纖維膽道鏡治療術(shù)后殘余結(jié)石有如下優(yōu)點(diǎn):（1）較其它療法療效確實(shí)，全部取石在明視下進(jìn)行，取凈率高，更便于取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。（2）可鑒別結(jié)石、氣泡、血塊、息肉、蛔蟲(chóng)及粘膜病變，對(duì)可疑組織做活檢。（3）安全、痛苦少、治療時(shí)間短、并發(fā)癥少，并且無(wú)需麻醉，無(wú)需禁食，無(wú)需住院，在門診即可進(jìn)行，并使病人免去再次手術(shù)的痛苦，使過(guò)去治療極為疑難的課題變?yōu)槟軌蛑委煹妮^簡(jiǎn)單課題。

　　參考文獻(xiàn)

　　1 劉志民，郭允希，齊兆生，等.腹部外科診療參考，北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994，152.

　　2 張寶善，劉國(guó)禮，孫占其，等.經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡治療術(shù)后殘余結(jié)石中華外科雜志，1982，20:352-353.

　　3 吳一武.纖維膽道鏡理論與實(shí)踐.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2000，146.

　　4 張寶善.肝內(nèi)殘余結(jié)石的膽鏡治療.實(shí)用外科雜志，1991，11（11）:566-567.

　　5 張寶善.肝內(nèi)膽管“彗星征”的臨床評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（3）:182-183.

　　6 馮秋實(shí)，張寶善，魏九久.膽道術(shù)后T管脫出的處理方法.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6（2）:22-23.

　　7 吳一武.纖維膽道鏡理論與實(shí)踐.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2000，147.