髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常超聲波檢查和X線檢查的比較

【摘要】 目的］評(píng)價(jià)超聲波檢查在小嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（DDH）中應(yīng)用的意義。［方法］50個(gè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)接受超聲波檢查和骨盆平片檢查，獲得α角和髖臼指數(shù)。根據(jù)各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，并將結(jié)果進(jìn)行比較，判斷2種檢查方式有無(wú)差異。［結(jié)果］X線檢查陽(yáng)性患兒為42髖，超聲波檢查陽(yáng)性患兒僅為13髖，診斷一致率42%，Kappa值為0.13（＜0.4），通過(guò)配對(duì)資料的卡方檢驗(yàn)，x2=27.034（P＜0.01），2種診斷方法的結(jié)果有明顯差異。隨著患兒年齡的增加，診斷一致率升高。髖臼指數(shù)和α角經(jīng)相關(guān)分析顯示兩者呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)指數(shù)為-0.377，顯示α角越大，髖臼指數(shù)越小。［結(jié)論］在小嬰兒中由于超聲波能夠顯示髖關(guān)節(jié)的軟骨部分，因此相比X線片來(lái)說(shuō)，超聲波檢查能夠更加真實(shí)地反映小嬰兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，可以提高相對(duì)準(zhǔn)確率。同時(shí)超聲波檢查操作起來(lái)比較方便，可以多次重復(fù)檢查而不會(huì)給患兒帶來(lái)傷害，對(duì)于有高危因素的嬰兒可以在不同時(shí)間予以追蹤檢查及時(shí)給予必要的干預(yù)。因此小嬰兒的髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)提倡超聲波檢查。

【關(guān)鍵詞】 超聲波檢查； 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良； 骨盆平片


　　髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常是一組包括髖關(guān)節(jié)脫位（dislocated）到單純的發(fā)育不良（displasia）在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的疾病〔1〕。對(duì)于大年齡兒童來(lái)說(shuō)X線（骨盆平片）可以作為診斷上的金標(biāo)準(zhǔn)，上世紀(jì)70年代超聲波開(kāi)始用于小嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的檢查，目前在國(guó)外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，在我國(guó)這種簡(jiǎn)便無(wú)傷害的檢查方式尚未得到普及。本研究通過(guò)這2種不同檢查方法分析超聲波檢查在髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常中的診斷價(jià)值。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　2005年3月～2005年12月在兒骨科門診，21名患兒在超聲波檢查的同時(shí)接受了骨盆的X線檢查，其中有4名患兒前后接受了2次，總共獲得25張骨盆平片（50個(gè)髖關(guān)節(jié)），其中男性1人，其余均為女性，大年齡為242 d,小年齡為26 d，平均年齡115 d。

　　1.2 方法

　　患兒側(cè)臥于檢查床上，在獲得髖關(guān)節(jié)的初始圖像后將探頭前后移動(dòng)，直到圖像中的幾個(gè)關(guān)鍵性標(biāo)志同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)平面上（圖1），然后固定圖像，測(cè)量α角。每個(gè)髖關(guān)節(jié)測(cè)量2次，取得2組數(shù)據(jù)，取其平均值，所有病例的超聲波檢查都由1個(gè)人操作。得到家長(zhǎng)的同意后進(jìn)行放射學(xué)檢查，獲得骨盆平片，測(cè)量髖臼指數(shù)（AI），比較兩者的相關(guān)性。研究結(jié)果用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05有顯著性差異。

　　2 結(jié)果

　　研究對(duì)象中小于3個(gè)月的嬰兒有13例26個(gè)髖，3～6個(gè)月有7例14個(gè)髖，6個(gè)月以上5例10個(gè)髖，各年齡段平均髖臼指數(shù)（AI）分別為28.5°、27.5°、28.3°，平均α角分別為62.8°、64.9°、61.8°。

　　圖1a超聲波髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)圖像（略）

　　1b.α角和β角;正常髖關(guān)節(jié)α＞60°，β＜55°

　　α角和髖臼指數(shù)（AI）分別參照超聲波診斷標(biāo)準(zhǔn)Graf分型（表1）和X線片的診斷標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)價(jià)（正常情況下髖臼指數(shù)在新生兒男性為28°，女性為26°，6個(gè)月以下的小嬰兒男性為23°，女性為20°，在1歲左右男孩下降到21°，女孩下降到19.8°〔3〕）。從診斷結(jié)果來(lái)看骨盆X線片檢查和超聲波檢查存在著差異，前者陽(yáng)性患兒為42髖，后者陽(yáng)性患兒僅為13髖。兩者診斷一致率為42%，共21個(gè)髖關(guān)節(jié)，其中陽(yáng)性者為13髖，陰性者8髖，Kappa值為0.13（＜0.4），顯示2種檢查方法一致性較差。通過(guò)配對(duì)資料的卡方檢驗(yàn)，x2=27.034（P＜0.01），在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。在21個(gè)診斷一致髖關(guān)節(jié)中，10髖來(lái)自于小于3個(gè)月的患兒（38%），6髖為3～6個(gè)月的患兒（43%），5髖來(lái)自于6個(gè)月以上的患兒（50%）。隨患兒年齡的增長(zhǎng)兩種診斷方法一致性逐漸升高。

　　表1 Graf分型（略）

　　摘自Results of Pavlik Harness Treatment for Neonatal Hip Dislocation as Related to Grafs Sonographic Classification〔2〕

　　髖臼指數(shù)和α角經(jīng)相關(guān)分析顯示兩者呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)指數(shù)為-0.377，顯示α角越大，髖臼指數(shù)越小。

　　3 討論

　　3.1 髖關(guān)節(jié)的主要影像學(xué)檢查方法
　
　　目前診斷DDH常用的影像學(xué)方法是骨盆平片（圖2c）。小嬰兒的髖關(guān)節(jié)軟骨組成部分較多，股骨頭骨化中心還沒(méi)有出現(xiàn)，很難在普通X線片上做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。關(guān)節(jié)造影除了可以顯示髖臼和股骨頭的形態(tài)外還可以顯示圓韌帶及盂唇等軟組織發(fā)育情況。CT，尤其是三維CT提供了1個(gè)立體的關(guān)節(jié)影像，但不能顯示髖臼的軟骨部分因此不適于小嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查。這幾種檢查方法都會(huì)使患兒暴露于電離輻射之下。90年代起MRI也被用來(lái)評(píng)價(jià)小嬰兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況。除了骨盆平片外因?yàn)闄z查時(shí)間較長(zhǎng)都需要使患兒在安靜狀態(tài)下才能進(jìn)行，因此有時(shí)需要使用鎮(zhèn)靜劑，關(guān)節(jié)造影更是需要在麻醉狀態(tài)下才能進(jìn)行而且造影本身所帶來(lái)的并發(fā)癥較多如感染以及造影劑過(guò)敏等，所以無(wú)論從經(jīng)濟(jì)角度還是檢查本身所帶來(lái)的創(chuàng)傷看都不如超聲波檢查來(lái)得經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便。

　　3.2 超聲波在DDH診斷中的應(yīng)用

　　超聲波檢查是一項(xiàng)靈敏、的檢查，超聲波可以在不同的界面產(chǎn)生回聲，因此能夠清晰地顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨和韌帶等軟組織〔4〕，這些結(jié)構(gòu)對(duì)股骨頭的刺激所做出的反應(yīng)遠(yuǎn)較骨組織敏感，并且能在超聲波圖像中得到顯示。動(dòng)態(tài)的超聲波檢查由于能夠反映髖關(guān)節(jié)在壓力下的穩(wěn)定性，因此比靜態(tài)的評(píng)價(jià)更加客觀一些〔5〕。

　　早期報(bào)道的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的發(fā)病率主要指真正的髖關(guān)節(jié)脫位，為0.09%～0.15%〔6〕，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，其發(fā)病率也有所改變，超聲波檢查使單純髖臼發(fā)育不良的病例從人群中被檢查出來(lái)，因此DDH的發(fā)病率明顯增加〔7〕。這部分單純髖臼發(fā)育不良的患兒在幼年時(shí)可能沒(méi)有癥狀而約50%的患者在50歲左右會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的退行性變化〔8〕。對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常早期干預(yù)的治療效果非常明顯，通過(guò)早期診斷早期治療可以提高DDH治愈率降低治療成本。

　　3.3 α角和髖臼指數(shù)

　　本組研究數(shù)據(jù)顯示α角與髖臼指數(shù)（AI）呈負(fù)相關(guān)即α角越大，AI越小。長(zhǎng)期以來(lái)一直被用來(lái)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況的髖臼指數(shù)只能代表骨性的髖臼頂，而實(shí)際上其表面還有不能在X線片上顯影的透明軟骨覆蓋，因此不能代表真正的髖臼指數(shù)。Fisher首先在MRI上提出了骨性AI和軟骨性AI的概念。國(guó)內(nèi)劉志新對(duì)DDH進(jìn)行MRI檢查發(fā)現(xiàn)DDH髖臼的軟骨有異常表現(xiàn)，它們有不同程度的增生，嚴(yán)重的可以表現(xiàn)為軟骨隆起增厚，而正常的髖臼則表現(xiàn)為軟骨表面光滑，關(guān)節(jié)面呈杯窩狀〔9〕。這一點(diǎn)與超聲波圖像相符合，在發(fā)育良好的關(guān)節(jié)圖像上發(fā)現(xiàn)除了α角的改變以外，髖臼的形態(tài)也有改變，那些治療后出現(xiàn)弧形凸面逐漸向下凹陷的患兒往往治療效果比較理想（圖3）。而這些細(xì)微的改變?cè)缙诤茈y在骨盆平片上反映出來(lái)，因此α角的變化比髖臼指數(shù)更早反映髖臼的發(fā)育情況。

　3.4 超聲波檢查的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性以及對(duì)治療的意義

　　本研究中超聲波檢查和X線檢查結(jié)果比較，Kappa值＜0.4，兩者一致性較差。這種情況表現(xiàn)為X線片上AI大于正常，而超聲波檢查α角正常。由于髖臼表面的軟骨不能被X線顯示，因此這部分患兒不能被診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，而只能被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)發(fā)育延遲（圖2）。在本研究中隨著患兒年齡的增加可以發(fā)現(xiàn)兩者診斷一致率逐漸升高，說(shuō)明隨著年齡的增加髖臼軟骨逐漸骨化，超聲波檢查和X線檢查結(jié)果逐漸靠攏，這時(shí)候X線片上的股骨頭也逐漸開(kāi)始顯影，對(duì)于6個(gè)月以上的嬰兒X線的診斷意義更大。因此相比X線片來(lái)說(shuō)，超聲波檢查能夠更加真實(shí)地反映小嬰兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況。為了消除其敏感性高的特點(diǎn)，可以通過(guò)重復(fù)多次檢查來(lái)降低這一偏差。

　　由于超聲波檢查操作起來(lái)比較方便可以多次重復(fù)檢查而不會(huì)給患兒帶來(lái)傷害，對(duì)于有高危因素的嬰兒可以在不同時(shí)期予以追蹤檢查及時(shí)予以必要的干預(yù)，對(duì)用Pavlik吊帶治療的患兒也可做出調(diào)整。Jones等報(bào)道在Pavlik吊帶治療失敗的病例中有部分全脫位的患兒即使手術(shù)也難以治愈，他將這種現(xiàn)象歸因于長(zhǎng)時(shí)期的Pavlik吊帶治療導(dǎo)致股骨頭損傷了髖臼的后緣〔10〕。在超聲波監(jiān)測(cè)下這種情況可以避免發(fā)生，髖臼軟骨在股骨頭刺激下，治療1周后就可以看到α角的變化，反之如果在治療一段時(shí)間后α角仍沒(méi)有明顯改變，則說(shuō)明Pavlik吊帶沒(méi)有作用應(yīng)該改用其他治療方法〔11〕。
　　圖2患者，女，91 d（略）

　　2a、b.超聲波檢查顯示該患兒雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正常圖像

　　左側(cè)α角74°，右側(cè)α角72°

　　2c.骨盆平片顯示左側(cè)AI 29°，右側(cè)AI 32°

　　圖3治療過(guò)程中髖臼形態(tài)變化（略）

　　3a.治療前髖臼表現(xiàn)軟骨隆起增厚

　　3b.治療過(guò)程中髖臼軟骨受到股骨頭的磨合逐漸塑形

　　3c.治療后髖臼得到塑形呈杯窩狀

　　4 結(jié)論

　　本研究結(jié)果顯示對(duì)于小嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常X線檢查的準(zhǔn)確性不如超聲波檢查。評(píng)價(jià)6個(gè)月以下嬰兒髖臼的發(fā)育需要有一個(gè)連續(xù)觀察的過(guò)程，但是在短時(shí)間里重復(fù)接受X線檢查，讓家長(zhǎng)難以接受。在這種情況下使得超聲波檢查這種對(duì)人體無(wú)傷害、靈敏度高、操作簡(jiǎn)便的檢查方法為人們所采納。超聲波檢查已經(jīng)證實(shí)能較X線早反映髖臼發(fā)育的情況，可以提高相對(duì)準(zhǔn)確率，因此小嬰兒的髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)提倡超聲波檢查。隨著年齡的增長(zhǎng)6個(gè)月后，X線片診斷的優(yōu)勢(shì)增加，則可取代超聲波檢查。


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