不同靶濃度瑞芬太尼用于鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中控制性降壓比較

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)窺鏡檢查 控制性降壓 瑞芬太尼

　控制性降壓用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已經(jīng)非常廣泛，目前有多種方法可供選擇，如單純硝酸甘油或硝普鈉靜脈注射，或以上兩種藥物分別與艾絲洛爾、異丙酚或瑞芬太尼聯(lián)合使用，雖都取得一定的效果，但也出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，如反射性心率增快、顱內(nèi)壓增高等。為減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生，筆者采用不同血漿靶濃度瑞芬太尼靜脈輸注，觀察鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中的降壓效果，報道如下。

　　1臨床資料

　　經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者的書面知情同意后，選擇ASA Ⅰ 或 Ⅱ級、年齡20～50歲的擇期鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者40例，排除有心肺肝腎病史、濫用藥物或酗酒史、體質(zhì)指數(shù)大于30kg/m2或正在服用對心血管系統(tǒng)有影響的藥物的患者。隨機分為L、H兩組，每組20例。兩組一般情況具可比性，見表1。表1兩組一般情況和基礎(chǔ)HR、SBP比較

　　2方法

　　術(shù)前均常規(guī)禁食，術(shù)前30min肌肉注射咪唑安定50μg/kg，阿托品0.5mg。

　　2.1麻醉誘導(dǎo)與維持患者進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度，并行橈動脈穿刺直接監(jiān)測動脈壓。術(shù)前常規(guī)補充平衡液10ml/kg。靜脈注射咪唑安定50μg/kg、異丙酚2mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、瑞芬太尼2ng/ml誘導(dǎo)，氣管插管后繼續(xù)予靶控輸注相同血漿濃度的瑞芬太尼，同時予血漿靶濃度為2μg/kg異丙酚輸注維持麻醉。手術(shù)開始后，L組患者將瑞芬太尼靶濃度調(diào)至3ng/ml，H組患者將瑞芬太尼靶濃度調(diào)至6ng/ml。兩組都同時加用硝酸甘油持續(xù)靜脈注射降壓，注射速度根據(jù)血壓情況予以調(diào)節(jié)。待收縮壓降至90～95mmHg后即予減慢硝酸甘油注射速度或停用。按時追加阿曲庫銨0.3mg/kg。

　　2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者的一般情況、基礎(chǔ)血壓和心率、降至目標(biāo)血壓時間、控制性降壓過程中心率，硝酸甘油平均注射速度、平均使用量以及手術(shù)結(jié)束后患者的蘇醒時間、拔管時間。

　　2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用(±s)表示，采用成組t檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　3結(jié)果

　　L組完成有效病例20例，H組完成有效病例18例，脫落2例(術(shù)中心率<50次/min)。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但余四項指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。L組患者蘇醒時間、拔管時間分別為(5.6±1.5)min和(9.1±0.8)min,H組分別為(6.4 ±0.6)min和(10.2±1.1)min,兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表2兩組患者控制性降壓時相關(guān)數(shù)據(jù)比較

4討論

　　由于鼻腔解剖復(fù)雜，局部血液循環(huán)豐富，容易出血，且神經(jīng)末梢豐富,手術(shù)刺激下常引起心率、血壓升高,鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中常需控制性降壓以減少術(shù)中出血,使術(shù)野清晰,便于操作,縮短手術(shù)時間[1]。臨床常用硝酸甘油和硝普鈉控制性降壓,由于其固有的藥理特點，不免會出現(xiàn)血壓波動、反射性引起心動過速、心肌耗氧增加、產(chǎn)生快速耐受等不良反應(yīng)。

　　在麻醉和手術(shù)中適當(dāng)?shù)慕档托穆剩苊庑膭舆^速，對保持良好的心臟功能十分必要。 瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑,藥效強,起效快,降壓效果確切,已被廣泛運用于各類降壓麻醉中[2，3]。為探尋、有效、舒適的控制性降壓方法，筆者采用高血漿靶濃度的瑞芬太尼結(jié)合小劑量硝酸甘油，力圖減小不良反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)果表明，高血漿靶濃度的瑞芬太尼降壓效果確切，降壓起效時間明顯縮短，降壓時心率明顯減慢，硝酸甘油平均注射速度和平均使用量明顯減小。瑞芬太尼引起血流動力學(xué)變化的可能機制為，抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)中樞迷走神經(jīng)，抑制兒茶酚胺釋放等[4]。

　　綜上，高血漿靶濃度的瑞芬太尼符合小劑量的硝酸甘油用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)效果確切，優(yōu)點明顯，值得推廣。

【參考文獻】
　\[1\]邵禮華,張文蕓,蘇立眾，等.控制性降壓術(shù)在減少鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)出血量中的應(yīng)用價值\[J\].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(8):1254.

　　\[2\]Christian S,Degoute F,Marie J,et al.Remifentanil and controlled hypotension,comparison with nitroprusside or esmolol during tympanoplasty\[J\].Can J Anesth,2001,48:20-27.

　　\[3\]Christian S,Marie J,Pierre Y,et al.Remifentanil induces consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery \[J\].Can J Anesth,2003,50(3):270-276.

　　\[4\]Shinohara K,Aono H,Unruh GK,et al.Suppressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits.Can J Anaesth,2000,47(4):361 -366.