開腹闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)的對比研究

　李純堅，殷 奇，文習剛，羅金波 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【摘要】 目的 比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與開腹闌尾切除術(shù)（OA）的臨床療效。方法 本院通過預(yù)期的隨機雙盲研究來進行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與開腹闌尾切除術(shù)（OA）以及多臨床外科中心資料的me[x]ta分析（薈萃分析），在手術(shù)安全性與兩種手術(shù)方式在各自優(yōu)越性方面的比較。結(jié)果 兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近（腹腔鏡闌尾切除術(shù)組為18.5%，而開腹闌尾切除手術(shù)組為17.1%）。但腹腔鏡術(shù)后的一些早期并發(fā)癥需要再次手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)時間較長（LA：80min，OA：60min，P=0.000）。而2周后兩種手術(shù)方式術(shù)后的恢復情況開始有差異：在活動能力及傷口疼痛方面差異無顯著性，而身體的健康狀況和生活質(zhì)量比較（SF-36評分）方面，LA組顯得比OA組要稍好一些。對于發(fā)生了急性期并發(fā)癥（闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫形成）的急性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相似（拋開技術(shù)因素，P=0.181）。多臨床外科中心資料的me[x]ta分析（薈萃分析）。兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間相近。但住院時間LA組明顯短于OA組，切口感染率LA組少于OA組。結(jié)論 與其他的微創(chuàng)手術(shù)過程不同，LA并沒有表現(xiàn)出在各個方面都優(yōu)于OA，除了在2周后的生活質(zhì)量方面稍優(yōu)于OA。同時LA組的手術(shù)時間相對長一些，而且費用較開腹闌尾切除組高。所以手術(shù)方式的選擇還是基于外科醫(yī)生對何種手術(shù)方式更熟練，及患者更喜愛選擇何種手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；研究

【Abstract】 ob[x]jective Our aim is to compare the safety and benefits of laparoscopic versus open appendectomy.Methods Two hundred and forty-seven patients in our hospital were analyzed with prospective randomized double-blind study following either laparoscopic or open appendectomy. And others prospective randomized studies (PRS) were analyzed with me[x]ta-analyses.Results The overall complication rate was similar in both groups (18.5% versus 17% in the laparoscopic and open groups respectively)， but some early complications in the laparoscopic group required a reoperation. Operating time was similar in the laparoscopic group.There was longer length of stay and higher expense in the laparoscopic group and there was no difference in the pain scores and medications， resumption of diet， or activity scores. At 2 weeks， there was no difference in the activity or pain scores， but physical function and physical health scores on the short-form 36 (SF36) quality of life assessment forms were little better in the laparoscopic group. Appendectomy for acute or complicated (perforated and gangrenous)appendicitis had similar complication rates， regardless of the technique (P=0.181). The result of PRS me[x]ta-analyses is that operating time was similar in the laparoscopic group.There was longer length of stay in the laparoscopic group. And the rate of wound infection is significantly higher in the open groups.Conclusion Unlike other minimally invasive procedures， laparoscopic appendectomy did not offer an advantage over open appendectomy in all studied parameters except quality of life scores at 2 weeks. It also took longer to perform. The choice of the procedure should be ba[x]sed on surgeon or patient preference.

【Key words】 appendectomy；laparoscope；study

自從腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）在1983年被Semm［1］次規(guī)范化描述以來，LA一直在盡力證明其相對于OA的優(yōu)勢。這一比較是由LC與OC的比較引發(fā)的。盡管還有一些科學爭議，但是LC已成為膽囊結(jié)石的手術(shù)方式。OA從McBurney推廣以來也經(jīng)歷了一個世紀的時間驗證。OA在外科醫(yī)生中已經(jīng)被規(guī)范化，OA選擇的是右下腹小切口，而術(shù)后順利恢復是沒有問題的，這與開腹膽囊切除手術(shù)是不同的。在我國OA是普通的急診腹部外科手術(shù)，同時，全球的開腹闌尾切除術(shù)的死亡率僅約0.3%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率全球約11%，每年大量闌尾切除術(shù)的數(shù)據(jù)表明闌尾手術(shù)方式的選擇受患者個人喜愛的直接影響及醫(yī)療保健方面經(jīng)濟開支的間接影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）持續(xù)性右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心嘔吐。（2）發(fā)熱，體溫高于38℃或白細胞計數(shù)大于10×109/L。（3）體檢時右下腹壓痛、反跳痛（所有的病人均在16歲以上）。

1.2 排除標準 （1）闌尾炎的臨床診斷未確立。（2）右下腹痛時間長于5天，或在右下腹可能觸及包塊（建議闌尾周圍膿腫形成患者抗感染或經(jīng)皮置管引流術(shù)）。（3）有肝硬化病史或凝血機制異常。（4）彌漫性腹膜炎或已經(jīng)發(fā)生感染性休克。（5）有腹腔鏡手術(shù)的禁忌證（腹部巨大疝或有小腸梗阻手術(shù)史）或有腹水的患者。（6）全麻禁忌證（心臟及肺臟疾病）。（7）精神病患者或孕婦。

1.3 一般資料 按以上標準，我院2002年1月～2005年12月有247例闌尾炎接受了闌尾切除術(shù)的病人被列入我們的研究對象。隨機分為兩組，兩組患者的基本情況比較見表1。
表1 開腹闌尾切除組和腹腔鏡闌尾切除組的一般情況比較 （x±s）



由表1可見兩組患者在一般情況上差異無顯著性，具有可比性。

1.4 隨機方法 （1）入選患者被告知兩種手術(shù)方式的各自手術(shù)風險（手術(shù)中或圍手術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥）及優(yōu)點。然后要求其選擇一種手術(shù)方式并簽手術(shù)同意書（不帶任何誘導性）。在簽了同意書之后，做隨機研究之前，先對入選患者不同程度的疼痛感給予相應(yīng)量化評分（VAS系統(tǒng)）及其活動能力也給予相應(yīng)評分。電腦隨機選擇病人。然后選擇的病人將其選擇的手術(shù)方式寫在完全相同的密封的信封里。（2）外科組：手術(shù)由4名OA或LA技術(shù)方面都很出色的醫(yī)生帶領(lǐng)住院醫(yī)生完成。上述主刀醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)均有200例以上LA手術(shù)經(jīng)驗，技術(shù)職稱均在副主任醫(yī)師以上。（3）OA手術(shù)標準：闌尾手術(shù)患者行右下腹5cm長的麥氏切口。闌尾殘端行雙重結(jié)扎（用可吸收線），不行荷包包埋。如果闌尾為單純水腫型，則給予切除的同時，檢查末端回腸有無Meckel憩室，右下腹及盆腔用生理鹽水沖洗。皮膚切口以3-0絲線縫合。（4）LA手術(shù)標準：開3個洞：臍下打洞入鏡，雙下腹分別打開一個10mm的洞，雙側(cè)腹部打的洞用來發(fā)現(xiàn)闌尾及發(fā)現(xiàn)并存的其他疾病。闌尾用鈦夾夾閉，切斷，闌尾系膜用鈦夾夾閉并剪斷，在化膿性闌尾炎中右髂窩及肝下用生理鹽水沖洗并吸凈。闌尾切除后放于左側(cè)腹腔，用取物袋取出。筋膜用絲線縫合，皮膚用3-0絲線內(nèi)縫合。在闌尾周圍膿腫形成或化膿穿孔性闌尾炎的患者放置引流管。（5）在每次手術(shù)后，每個病人都以腹腔鏡傷口標準放置3處敷料，都用外科腹帶，使手術(shù)后所有病人傷口局部的外觀一致。從而使病人、護士等醫(yī)務(wù)人員及獨立數(shù)據(jù)采集者不知道患者的手術(shù)方式，從而保持術(shù)后統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性。

1.5 各項記錄指標 （1）并發(fā)癥：①腹腔膿腫形成（發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高，B超或CT提示）；②傷口感染、發(fā)紅、有膿液流出；③飲食恢復時間（以小時計算）；④住院天數(shù)；⑤病理檢查結(jié)果；⑥13種活動能力評分法來評估患者術(shù)后每天的活動能力：13條指標包括臥床、坐、上下床或坐下起立、伸展運動、提1.5～2.5kg的重物、室內(nèi)走動、上下樓、戶外走動或工作、久坐、保持某種姿勢、輕度體力活、重度體力活或性生活。每項以1～5分評分，1分：無困難；2分：一點困難；3分：一些困難；4分：很困難；5分：不能。計13條總分，總分越高，活動能力越差。（6）術(shù)后疼痛評估（通過兩種方式進行：由獨立數(shù)據(jù)采集者進行，當然采集者本身是不知道患者的手術(shù)方式的）：①麻醉藥用量；②疼痛直觀評分，活動性疼痛評分也可以評估疼痛程度：休息；一般的日?；顒樱惑w育鍛煉或辛苦的工作，病人對3種活動的反應(yīng)通過視覺上的直線評分系統(tǒng)從1～10分來評分，0分表示不覺得疼痛，10分表示極度的疼痛。（7）隨訪：2周后病人來院隨訪，從而檢測：①手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況（傷口感染、腹腔膿腫形成，或其他并發(fā)癥）；②疼痛評估；③活動能力以及生活質(zhì)量評估，生活質(zhì)量評分由SF-36系統(tǒng)完成，SF-36系統(tǒng)是被的，多方面的，以簡短的36個問題的形式來評估患者的健康狀況的。它包括8個生活側(cè)面，每個側(cè)面都給予評分，8個側(cè)面分別為：①機體功能；②完成某些機體任務(wù)；③疼痛；④一般健康；⑤活力持久性；⑥社會功能；⑦情感活動；⑧心理健康。每一條都反映患者的各項機體功能是正常或嚴重受損。包括身體和心理的健康程度評估。SF-36系統(tǒng)是追蹤描述生活質(zhì)量廣泛常用的健康評估系統(tǒng)。

1.6 統(tǒng)計學方法 參數(shù)間采用t檢驗和χ2檢驗，非參數(shù)檢驗應(yīng)用Wilcoxon親和檢驗（Wilcoxon rank sum test），其他外科中心數(shù)據(jù)應(yīng)用me[x]ta分析（薈萃分析）。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡和開腹闌尾切除組的術(shù)后并發(fā)癥比較 在這個研究中，死亡率為0。在術(shù)后并發(fā)癥方面，差異無顯著性（LA：18.5%，OA：17.1%），見表2。

表2 腹腔鏡和開腹闌尾切除組的術(shù)后并發(fā)癥比較 （例）



由表2可見：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無顯著的統(tǒng)計學差異。其中，LA組4例術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)：3例手術(shù)后出血，2例都來源于左下腹進Trocar時腹壁動脈損傷，還有1例來源于闌尾動脈出血。另外1例發(fā)生腸瘺，是手術(shù)中電凝誤傷末段回腸，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)導致腸瘺。術(shù)后天發(fā)展為彌漫性腹膜炎。再次開腹行部分小腸切除+腸吻合手術(shù)，4例病人經(jīng)第二次手術(shù)后都順利恢復。在開腹組，術(shù)后無并發(fā)癥需再次開腹，手術(shù)后傷口裂開的行保守治療。術(shù)后感染的并發(fā)癥兩組相比差異無顯著性：LA組：7例病人發(fā)生傷口感染6例腹腔膿腫形成，OA組：11例病人發(fā)生傷口感染，5例腹腔膿腫形成，傷口感染率差異無顯著性（LA：6.2%，OA：8.2%，P=1.00）。腹腔膿腫形成率差異無顯著性：LA 5.3%，OA 3.7%，P=0.51。所有腹腔膿腫病人經(jīng)B超引導下引流，或給予抗生素治療后治愈。

2.2 腹腔鏡和開腹闌尾切除組的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果 見表3。

表3 腹腔鏡和開腹闌尾切除組的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果 （x±s）



LA手術(shù)和麻醉時間LA組麻醉時間明顯長于OA組，9例病人中轉(zhuǎn)開腹，有1例是因為有下腹部手術(shù)史，局部粘連嚴重不能將氣體送入游離腹腔從而不能形成氣腹而中轉(zhuǎn)開腹，其余8例是因為闌尾周圍解剖不清，粘連嚴重而中轉(zhuǎn)開腹?；謴惋嬍硶r間上兩組差異無顯著性，75%的病人手術(shù)3天后即不嚴格控制飲食和日常生活行為。住院時間有明顯差異，LA組住院時間明顯短于OA組，這和OA組傷口愈合時間長及需要傷口拆線有關(guān)。兩者在住院費用上存在顯著差異，LA組費用明顯高于OA組。

2.3 腹腔鏡和開腹闌尾切除組的病理檢查結(jié)果 6例標本正常（OA組1例，LA組5例），147例急性闌尾炎（OA組82例，LA組65例），兩組間差異無顯著性（P=0.215），94例穿孔或壞疽性闌尾炎（OA組53例，LA組41例），兩組間差異無顯著性（P=0.153）。