做大做強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體

 六月初，北京大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱人民醫(yī)院）遇到了兩個棘手的兒科病例，他們聘請了兒童醫(yī)院的專家通過“X+X” 共同體視頻平臺進(jìn)行診療，成功地解決了患兒的病痛。7月16日，人民醫(yī)院—青海省人民醫(yī)院—海南州藏族自治州共建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體啟動。在青海省海南州貴德縣人民醫(yī)院初步診斷為腦膿腫的藏族姑娘贊姐，通過網(wǎng)絡(luò)視頻由人民醫(yī)院的專家進(jìn)行了遠(yuǎn)程會診，確定患有腦膿腫，雙方的醫(yī)生一起制訂了具體治療方案。8月1日，人民醫(yī)院正式成為按病種付費的首批試點，108個常見病組列入按病種付費項目……這一系列項目緊鑼密鼓的實施，意味著人民醫(yī)院在參與醫(yī)改的進(jìn)程中又邁出了一大步。經(jīng)過四年的摸索實踐，2007年人民醫(yī)院提出的“1+X”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體模式已成長為“X+X”，北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉教授在接受科技日報記者采訪時認(rèn)為，這體現(xiàn)了公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革向更深層次的探索。
從“1+X”到“X+X” 成就橫縱聯(lián)合

“我們已經(jīng)是‘X+X’啦！北京兒童醫(yī)院、北大口腔醫(yī)院、北大六院和我們已經(jīng)連起來了，這是上面的一層X。”王杉邊說邊用手比劃著，“上面的一層X指的是三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院，下面這層X是區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，如此一來，上下橫縱就連通了。”

“連通”的概念，還得從“1+X”談起。

2007年9月，人民醫(yī)院和德勝、展覽路兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及16個社區(qū)衛(wèi)生站組成了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”。在這個體系中，以三級醫(yī)院為聯(lián)動核心，社區(qū)、二級醫(yī)院等一個個散落的醫(yī)療終端，被一張網(wǎng)串聯(lián)起來，形成一個醫(yī)療服務(wù)的組織網(wǎng)絡(luò)。這一醫(yī)療服務(wù)體系來自國際上的IDS(Integrated Delivery System，整合醫(yī)療系統(tǒng))。它由王杉引進(jìn)在人民醫(yī)院試點，被稱之為“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”。意即整合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，以實現(xiàn)各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。在共同體中，人民醫(yī)院功能定位于疑、難、急、重癥的診治與研究和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件；區(qū)屬醫(yī)院主要定位于常見病、多發(fā)病、普通病、慢病和院內(nèi)康復(fù)的治療及治療信息；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則堅持六位一體的功能，實現(xiàn)全人群、全生命周期、全方位的健康服務(wù)。在這個“共同體”內(nèi)的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按各種功能定位，分別對患者提供醫(yī)療服務(wù)，而超出各自功能要求的，轉(zhuǎn)診給共同體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“1+X”實現(xiàn)了不同醫(yī)療資源的“縱向連通”，王杉希望進(jìn)一步實現(xiàn)不同醫(yī)療資源間的“橫向連通”，做大做強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體。于是，2009年春天，由人民醫(yī)院牽頭的“X+X醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體模式”在京城探路，實現(xiàn)了縱向整合加橫向整合，更多的綜合三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院和二級醫(yī)院、鄉(xiāng)級衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室以及企事業(yè)單位政府機(jī)關(guān)醫(yī)務(wù)室都進(jìn)入到這個共同體中。比如，以人民醫(yī)院為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體得到了兒童醫(yī)院、北大口腔醫(yī)院、北大六院的加盟，四個三甲醫(yī)院共同成為個“X”之間“互通有無”，并共同與由二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等組成的第二個“X”成垂直聯(lián)系。

“聯(lián)合起來就一定能解決我們所覆蓋人群幾乎所有的健康需求。”王杉這樣解釋編織“X+X”網(wǎng)絡(luò)的初衷，“我們在精神衛(wèi)生方面不強(qiáng)，與六院聯(lián)合就很好；我們有兒科，但是無法解決兒科的所有問題，與兒童醫(yī)院聯(lián)合就能互補(bǔ)；口腔醫(yī)院的頜面外科醫(yī)療資源好，我們之間也能互通有無。”

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依賴高技術(shù)向外輻射

“X+X”模式意味著將更多的醫(yī)院以及服務(wù)機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)療服務(wù)共同體中，也意味著不同醫(yī)院之間的交流合作進(jìn)一步加強(qiáng)，更意味著優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源能夠輻射出去。

到目前為止，北大人民醫(yī)院與云南西雙版納州、新疆烏魯木齊、青海、大同等地區(qū)建立了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，“這是在地域上向全國延伸，通過服務(wù)鏈進(jìn)行橫向聯(lián)合。”他介紹說，“比如在西雙版納，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和我們的醫(yī)生一起討論病例，他們感到棘手的病例可以請我們的醫(yī)生參與診斷，同時，那里的醫(yī)務(wù)人員也分批分期到北京來交流新情況，溝通新技術(shù)。我們會定期派專人去對他們的學(xué)科水平進(jìn)行評估，選擇適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和疾病種的診療方式。兩家醫(yī)院還會做下來一起討論五年的發(fā)展規(guī)劃。如此長期下去，對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平肯定有很大的提升。”

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體通過遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)完成對疑難病癥的診療以及相關(guān)研討和培訓(xùn)業(yè)務(wù)。比如，前些天北京亦莊一個社區(qū)提出了視頻診斷的要求，在人民醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的協(xié)管中心就會安排院內(nèi)專家牽頭研討病例，而與之相互連通的全國各地的共同體內(nèi)的幾十家醫(yī)院的醫(yī)生都可以參與。王杉說，“醫(yī)療資源輻射，就是要培養(yǎng)當(dāng)?shù)夭蛔叩年犖?，讓他們自己逐漸發(fā)展起來，而不僅僅是派大夫去援助一兩年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體提供的是一個軟硬件齊全的并能獲得長期發(fā)展的業(yè)務(wù)支撐平臺。”他強(qiáng)調(diào)說，“北京市衛(wèi)生局就給我們提出要求，要做可持續(xù)發(fā)展的終身培訓(xùn)體系。”

王杉透露，今年年底“X+X”共同體將要跨出國門，將來也許優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源會“輻射”到老撾與緬甸。

共同體背后的核心理念

“醫(yī)改的核心是解決看病貴、看病難，并讓公共醫(yī)療能服務(wù)于更多的社會群體，這其實是一個體系建設(shè)的問題！”王杉指出，“醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵不在于多建多少醫(yī)院，而是要好好地完善服務(wù)體系。”

2007年，依托北京市科委科技項目的支撐以及北京西城區(qū)政府的大力支持，為探索將中心醫(yī)院（人民大學(xué)）有機(jī)融入?yún)^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新模式，王杉開始一點點地摸索建立起了“X+X整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式”。如今，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體已初見成效。他說，“據(jù)我所知，沒有任何一家醫(yī)院所擁有的資源可以完全解決所覆蓋人群的所有需求，所以個‘X’要求功能互補(bǔ)的機(jī)構(gòu)聯(lián)合。以兒童醫(yī)院自身為例，兒童醫(yī)院的醫(yī)生一輩子給孩子看病，但自己生病了，看病治病卻依然困難。我們在今年3月8日與他們建立了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體之后，從那時到6月1日，就有677名兒童醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員前來看病。”這就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體中以“業(yè)務(wù)帶動服務(wù)鏈，共享利益鏈，形成體系鏈”的關(guān)鍵所在。

長期發(fā)展合作模式有待探索

對于醫(yī)療衛(wèi)生共同體如何持續(xù)長期地獲得發(fā)展，王杉認(rèn)為，目前的“X+X”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體只是不涉及產(chǎn)權(quán)的次優(yōu)選擇。國際上所稱的IDS（整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系）包括三種模式，一是產(chǎn)權(quán)模式，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一，即以集團(tuán)化方式運(yùn)行；二是合資模式，即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同享有股權(quán)；三是契約合同模式，在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間根據(jù)共同的原則合作組建醫(yī)療共同體，各自產(chǎn)權(quán)獨立。

“理想的模式是通過產(chǎn)權(quán)層面上的并購形成真正意義上的醫(yī)療集團(tuán)，這樣有利于整合后的資源有效配置。但由于現(xiàn)實環(huán)境下種種原因，目前的共同體只能選擇第三種模式：建立契約型的協(xié)議聯(lián)盟，相互不牽涉產(chǎn)權(quán)。”他說，“這只是目前政策環(huán)境之下的權(quán)宜之計。”

然而，“協(xié)約合同模式”下的“X+X”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體該如何突破產(chǎn)權(quán)的瓶頸，贏得發(fā)展的更大空間，真正做強(qiáng)做大這一體系，還有待醫(yī)改的先行者們做出更深層次的探索。