肝癌自發(fā)性破裂出血的診治體會(huì)

作者：陳清鋒,羅小敏　　作者單位：浙江奉化市人民醫(yī)院 外二科，浙江 寧波

　　【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌;破裂出血;手術(shù)治療

　　肝癌自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為12%～14%[1]。由于起病急驟，易引起出血性休克，可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡[2]。但如能及時(shí)診斷，采取積極外科治療，可以明顯改善預(yù)后，現(xiàn)將2004年6月～2008年12月間我院15例原發(fā)性肝癌破裂出血的診治體會(huì)報(bào)道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　15例原發(fā)性肝癌破裂出血患者，男12例，女3例，年齡36～62歲。以往有明確肝炎、肝硬化病史者11例。所有患者均急診入院，2例表現(xiàn)為右上腹隱痛不適，10例為突發(fā)右上腹劇烈腹痛，3例為突發(fā)上腹部劇烈疼痛。13例有腹膜刺激征，其中12例表現(xiàn)為不能平臥。腹穿抽出不凝血13例，8例伴明顯休克征象。15例全部行急診B超，12例發(fā)現(xiàn)肝占位。13例行急診CT 均明確肝臟占位。HBsAg(+)13例，AFP>500 μg/L 10例。肝功能Child A級(jí)9例，B級(jí)6例。

　　1.2 治療方法

　　本組15例初全部采取輸血、補(bǔ)液、抗休克、止血等積極對(duì)癥支持治療，其中2例病情較輕和1例全身狀態(tài)和肝功差未手術(shù)的患者行保守治療;3例通過介入法行選擇性肝動(dòng)脈栓塞(HAE)。9例手術(shù)治療的患者中，行肝葉切除6例，出血病灶單純縫合止血2例，1例行肝動(dòng)脈結(jié)扎+紗布條壓迫止血。所有手術(shù)患者術(shù)后均給予吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用止血藥物、抗感染、保肝以及針對(duì)其他并存病治療等措施。

　　1.3 結(jié)果

　　2例病情較輕的患者通過保守治療病情好轉(zhuǎn)出院，1例全身狀態(tài)和肝功差未手術(shù)的患者保守治療無(wú)效，死于失血性休克。3例選擇性肝動(dòng)脈栓塞的患者，2例于術(shù)后死于肝腎功能衰竭，1例出血得以控制。9例手術(shù)治療的患者中，1例死于術(shù)后肝腎功能衰竭;1例術(shù)后發(fā)生右胸腔積液、大量腹腔積液，經(jīng)行胸腔閉式引流，保肝、利尿治療恢復(fù);其他7例手術(shù)患者均康復(fù)。

　　2 討論

　　2.1 肝癌自發(fā)性破裂的發(fā)病機(jī)制

　　肝癌自發(fā)性破裂可能與下列因素有關(guān)[3-4]：①肝癌大多血供豐富，腫瘤血管生成過程中存在缺陷易破裂出血。新生的腫瘤血管有如下特點(diǎn)：缺少平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)末梢;內(nèi)皮細(xì)胞基底膜不完整導(dǎo)致血管壁不成熟，外周間隙增大，通透性增強(qiáng);血管數(shù)量明顯增多;血管變形增粗，不規(guī)則分支，異常的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)。腫瘤血管的這些結(jié)構(gòu)很難適應(yīng)外界環(huán)境的變化，極易破裂出血。②癌腫生長(zhǎng)迅速，因供血不足而發(fā)生缺血、壞死、脫落，中心液化而腫瘤外包膜不能相應(yīng)擴(kuò)大，張力劇增后致破裂出血。③腫瘤的過度生長(zhǎng)導(dǎo)致血供不足，腫瘤組織壞死破潰或液化后合并感染引發(fā)破裂。④患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬功能受損，導(dǎo)致體內(nèi)抗原抗體復(fù)合物的聚積并沉積在血管壁上，沉積處存在血管壁受損現(xiàn)象，致使小動(dòng)脈脆弱，在受力情況下極易破裂出血。⑤癌腫直接侵蝕血管。⑥癌腫位置表淺，其包膜脆而薄，當(dāng)受外力沖擊時(shí)極易破裂出血，有時(shí)甚至查體的觸診也可造成其破裂出血。⑦肝功能差致凝血機(jī)制障礙。⑧引起急性腹內(nèi)壓增高的因素(如咳嗽、嘔吐甚至用力大便等)均可誘發(fā)癌腫破裂出血。總之，導(dǎo)致肝癌破裂的原因較多，既有單一因素，又可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

　　2.2 診斷

　　肝癌患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、出冷汗，臉色蒼白，查體脈搏細(xì)數(shù)、腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至出現(xiàn)血壓下降、腹部膨脹、有移動(dòng)性濁音等休克征象，經(jīng)追詢病史，一般不難作出診斷。腹腔穿刺、B超、CT、MRI及血管造影等有助于明確診斷，其中B超和CT不僅可明確診斷，而且可提示病灶位置，對(duì)治療方式的選擇有重要作用。在臨床工作中診斷性腹腔穿刺不失為一種快速、簡(jiǎn)單的確診手段。有報(bào)道CT聯(lián)合凝血指標(biāo)對(duì)肝細(xì)胞肝癌自發(fā)性破裂有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。

　　2.3 治療方法選擇

　　肝癌自發(fā)性破裂出血的治療，可考慮非手術(shù)治療、手術(shù)止血和切除癌腫以及肝動(dòng)脈栓塞等。手術(shù)是可靠有效的止血措施，有肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)或壓迫填塞等多種方法可供選擇。臨床實(shí)踐證明，肝癌破裂并不是急癥手術(shù)切除的禁忌證。肝癌破裂也并不一定是其晚期表現(xiàn)[6]，因?yàn)楦伟┍砻婵刹紳M大量擴(kuò)張、扭曲、充血的血管，都有可能引起腫瘤表面血管的破裂出血;再者腫瘤生長(zhǎng)較快時(shí)，也可導(dǎo)致癌組織壞死、液化而發(fā)生破裂。雖然肝癌破裂因并發(fā)出血性休克后帶來(lái)一些不利影響，使患者的病情更加復(fù)雜化，但若能及時(shí)控制休克和出血，患者就有可能恢復(fù)或接近于出血前的情況，因而有可能得到與未發(fā)生破裂的肝癌患者同樣的治療效果。病灶切除是治療肝癌破裂出血的好方法，當(dāng)有可能時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取施行。尤其是對(duì)既往“體健”或癥狀不明顯者，更應(yīng)采取積極態(tài)度。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 呂新生，何躍明，劉志蘇，等. 肝切除治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂[J]. 中華肝膽外科雜志，2004，10(10)：668-669.

　　[2] 吳孟超. 肝臟外科學(xué)[M]. 2版，上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：329.

　　[3] Recordare A， Bonariol L， Caratozzolo E， et al. Management of spontaneous bleeding due to hepatocellular carcinoma[J]. Minerva Chir，2002，57(3)：347-356.

　　[4] Liu CL， Fan ST， Lo CM， et al. Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma： single-center experience [J]. J Clin Oncol，2001，19(17)：3725-3732.

　　[5] 段云飛，秦錫虎，朱峰. 肝細(xì)胞肝癌自發(fā)性破裂的預(yù)測(cè)分析[J]. 肝膽胰外科雜志，2008，20(4)：277-278.

　　[6] Vergara V， Muratore A， Bouzari H， et al. Spontaneous rupture of hepatocelluar carcinoma： surgical resection and long-term survival[J]. Eur J Surg Oncol，2000，26(8)：770-772.