射頻消融加椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療椎間盤源性腰痛

　作者：史春茂,王明復(fù),杜明奎　　作者單位：河北省玉田縣計(jì)劃生育中心醫(yī)院外科(史春茂、王明復(fù));武警總醫(yī)院脊柱外科(杜明奎)

　　【摘要】目的評(píng)價(jià)射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射對(duì)椎間盤源性腰痛的治療效果。方法 采用射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射對(duì)26例椎間盤源性腰痛患者進(jìn)行治療，用視覺(jué)疼痛評(píng)分比例尺(VAS)和 Oswestry 功能障礙問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的腰痛癥狀和腰椎功能障礙指數(shù)(ODI )分別評(píng)分，評(píng)估治療效果。結(jié)果 隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪15.3個(gè)月。26例中，腰痛癥狀明顯改善或完全消失24例(92.31%)，腰椎功能明顯改善21例(80.77%)。術(shù)前和術(shù)后VAS和ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS和ODI評(píng)分同術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療椎間盤源性腰痛是一種安全、有效的方法。

　　【關(guān)鍵詞】 椎間盤源性腰痛;髓核成型術(shù);亞甲藍(lán);注射

　　由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化引起的腰痛稱為椎間盤源性腰痛。有學(xué)者認(rèn)為沿著后方纖維環(huán)的放射性裂隙形成的伴有廣泛神經(jīng)分布的血管化肉芽組織條帶區(qū)是腰椎間盤造影術(shù)時(shí)疼痛復(fù)制和椎間盤源性腰痛的產(chǎn)生部位[1]。對(duì)于椎間盤源性腰痛的治療方法較多，目前多傾向于微創(chuàng)介入治療，射頻消融髓核成形術(shù)對(duì)盤源性腰痛的治療術(shù)后短期內(nèi)可以收到較好的治療效果[2]，但1年后治療效果會(huì)明顯降低[3]。對(duì)射頻頭接觸不到的病變治療效果不佳。亞甲藍(lán)能滅活椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維和(或)傷害感受器，達(dá)到治療的目的，但對(duì)于椎間盤退變較重的患者，因局部亞甲藍(lán)彌散吸收，效果降低。因此，我們將兩種方法結(jié)合，即將射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射結(jié)合，消除其機(jī)械及化學(xué)發(fā)病機(jī)制，從而治療椎間盤源性腰痛，期望能夠結(jié)合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，提高治療效果。對(duì)此我們進(jìn)行了前瞻性研究。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇我科2006年7月至2007年7月收治的初步診斷為椎間盤源性腰痛的患者26例，從病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料排除腰椎其他疾病。所有患者表現(xiàn)為慢性、持續(xù)性或經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腰痛，持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上, 神經(jīng)功能檢查正常，對(duì)各種保守治療無(wú)效。此外,本組患者以前均無(wú)腰椎手術(shù)病史，腰椎側(cè)位X線片顯示椎間隙高度正?；蜉p度狹窄。本組病例中,男17例,女9例;年齡19～63 歲,平均年齡38.2歲;腰痛時(shí)間6個(gè)月～8年,平均為3年7個(gè)月。16例患者為單間隙椎間盤疾病, 10例為雙間隙以上椎間盤疾病。在所有影響的椎間盤中,大多為L(zhǎng)3～4 (8例)，L4～5 (18 例)和 L5～S1 (14 例)。

　　1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，癥狀重的一側(cè)在下，局麻，于棘突上方旁開(kāi)中線8～10 cm以專用穿刺針在C型臂引導(dǎo)下按腰椎間盤造影入路與皮膚成30°～45°刺入椎間盤，正側(cè)位透視均位于中點(diǎn)，進(jìn)行椎間盤造影，椎間盤造影陽(yáng)性包括兩方面內(nèi)容:一是在推注造影劑時(shí),C型臂透視顯示纖維環(huán)破裂,造影劑由髓核處漏出至纖維環(huán)外1/3或腰椎管硬膜外;二是患者訴說(shuō)劇烈腰痛，且疼痛相似于平時(shí)的腰痛或準(zhǔn)確復(fù)制了平時(shí)的牽涉痛。對(duì)椎間盤造影陽(yáng)性間隙進(jìn)行射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療(圖1)。置入腰椎專用射頻汽化棒，側(cè)位透視下至椎間盤前中1/3處，以棒尾部卡標(biāo)限深，在C型臂監(jiān)視下，能量設(shè)為2 檔(125 Vrms),通過(guò)踩Arthro Care 2000射頻汽化儀腳踏板的消融鍵，緩慢打孔減壓，再踩熱凝鍵進(jìn)行消融。 通過(guò)腰椎間盤造影針立即注入1%亞甲藍(lán)1 ml (10 mg)。術(shù)后臥床24 h, 3周內(nèi)避免劇烈腰部活動(dòng)。

　　　a：矢狀位T2相顯示腰5骶1椎間盤退變，沒(méi)有椎間盤突出。b、c：椎間盤造影顯示造影劑從后外側(cè)漏出，復(fù)制出腰痛。造影后給予了腰5/骶1椎間盤射頻消融和椎間隙內(nèi)注射亞甲藍(lán)10 mg，術(shù)后3 d患者腰痛癥狀完全緩解，術(shù)后22 個(gè)月隨訪中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)

　　1.3 效果評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月腰痛癥狀采用視覺(jué)疼痛評(píng)分比例尺(visual analog scale, VAS)評(píng)分(0～10)。用Oswestry功能障礙問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI) 評(píng)分(0～100)。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　26例患者術(shù)后隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15.3個(gè)月。所有26例患者中，腰痛癥狀無(wú)明顯改善2例，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低小于1分;其余24例(92.31%)腰痛都明顯減輕或消失，腰痛癥狀完全消失2例，有顯著改善者10例，后隨訪時(shí)VAS小于2分,另外12例有明顯改善(VAS評(píng)分至少比術(shù)前降低3分以上)。術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后26例患者中, 腰椎功能明顯改善21例(80.77%)，術(shù)前和術(shù)后ODI評(píng)分比較，術(shù)后明顯降低(P<0.01)。術(shù)后12個(gè)月與3個(gè)月和6個(gè)月VAS和ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。12個(gè)月與6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。男性和女性間效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單間隙和多于1個(gè)間隙患者間效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡>40歲和≤40歲患者間效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～4。表1 患者VAS評(píng)分和ODI 評(píng)分注：與術(shù)前比較，*P<0.01;與術(shù)后12個(gè)月比較，#P<0.01表2 男女效果比較 表3 單間隙與多間隙效果比較表4 年齡>40歲和≤40歲效果比較

　　3 討論

　　椎間盤源性腰痛的治療對(duì)脊柱外醫(yī)師來(lái)說(shuō)是目前具挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題之一。保守治療對(duì)部分患者可能是有效的方法。但對(duì)于一些漸進(jìn)發(fā)展的慢性失能性患者，通過(guò)各種非手術(shù)方法治療無(wú)效的，仍應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療。外科治療方法主要包括腰椎融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、人工髓核置換術(shù)以及各種微創(chuàng)介入治療等。腰椎融合術(shù)的大缺點(diǎn)是融合以后相鄰椎間盤退變以及部分患者的植骨不融合等。而人工椎間盤或人工髓核置換術(shù)則有遠(yuǎn)期療效還不確定以及費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。微創(chuàng)介入是治療椎間盤源性腰痛的主要趨勢(shì)。

　　射頻消融髓核成形術(shù)是將一種屈曲的電極在透視機(jī)的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿入病變椎間盤內(nèi),通過(guò)專用雙極射頻汽化棒，汽化部分椎間盤髓核組織，形成高效精確的汽化融切效果，使椎間盤髓核體積縮小，達(dá)到減容性減壓，既而解除對(duì)硬膜和神經(jīng)根的壓迫以達(dá)到治療目的。與近年來(lái)流行的激光相比該技術(shù)具有顯著的可調(diào)控性：熱損傷范圍小，從而不傷害正常組織和神經(jīng)[4] 。該設(shè)備的損傷性小也是一把雙刃劍，對(duì)于未接觸增生的神經(jīng)、血管肉芽組織不能產(chǎn)生滅活。透視下盲穿很難保證穿刺針都能準(zhǔn)確到達(dá)破裂部位，因此，雖然射頻消融髓核成形術(shù)在設(shè)計(jì)上非常理想，但臨床觀察的治療結(jié)果卻并不確切, 術(shù)后短期內(nèi)可以收到較好治療效果，但1年后治療效果會(huì)明顯降低?？赡苡捎谏漕l消融對(duì)于沿著后方纖維環(huán)的放射性裂隙形成的伴有廣泛神經(jīng)分布的血管化肉芽組織條帶區(qū)的滅活不足有關(guān)。本組病例術(shù)后12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均同術(shù)后3個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，治療效果未見(jiàn)明顯變化，好于單純的射頻治療的效果。

　　亞甲藍(lán)是一種化學(xué)性質(zhì)活潑的氧化還原劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床治療多種疾病[5]，因其具有較強(qiáng)的親神經(jīng)性，可直接阻礙感覺(jué)神經(jīng)的異常傳導(dǎo)，現(xiàn)已被用于局部注射治療各種疼痛和與神經(jīng)異常傳導(dǎo)有關(guān)皮膚疾病[6,7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)作為鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(cGMP)抑制劑，可降低組織局部cGMP濃度，阻斷緩激肽誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏，可以消除局部組織炎癥引起的痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)[8]。有學(xué)者等將其用于椎間盤內(nèi)注射治療椎間盤源性腰痛，取得了很好的臨床治療效果[9]。這表明亞甲藍(lán)可能確實(shí)滅活了椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維和(或)傷害感受器，或降低了椎間盤內(nèi)致痛神經(jīng)纖維的痛閾。但是，該法在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)也存在不足，對(duì)于椎間盤退化較重，椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)產(chǎn)生多，纖維環(huán)破裂重，亞甲藍(lán)滲漏較多，濃度和擴(kuò)散面積小者，殘余的竇椎神經(jīng)感受器可繼續(xù)受致痛物質(zhì)的刺激導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[10];且對(duì)于椎間盤內(nèi)的無(wú)減壓作用。本組病例在隨訪觀察中未見(jiàn)復(fù)發(fā)患者，療效穩(wěn)定，相對(duì)于亞甲藍(lán)注射效果穩(wěn)定，有效,腰痛改善率較單純亞甲藍(lán)注射有所提高(由87%提高到了92.3%)[9]。

　　射頻消融方法與亞甲藍(lán)注射方法結(jié)合。通過(guò)射頻消融術(shù)對(duì)髓核進(jìn)行減壓，從消除其機(jī)械發(fā)病機(jī)制。同時(shí)對(duì)于那些退變嚴(yán)重患者，通過(guò)射頻進(jìn)行局部消融，避免了因椎間盤退變嚴(yán)重，單純注射亞甲藍(lán)由于彌散而效果不佳的問(wèn)題。局部亞甲藍(lán)滅活椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維和(或)傷害感受器,或降低椎間盤內(nèi)致痛神經(jīng)纖維的痛閾，消除化學(xué)發(fā)病機(jī)制，克服射頻治療對(duì)廣泛神經(jīng)分布的血管肉芽組織滅活不足的問(wèn)題，結(jié)合了兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的目的。通過(guò)我們的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：效果是不錯(cuò)的，術(shù)后12個(gè)月效果同術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)期效果未見(jiàn)明顯變化，達(dá)到了預(yù)期效果。未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果與受累的間隙數(shù)、性別和年齡變化的關(guān)系不大(P>0.05)。說(shuō)明治療效果主要與手術(shù)干預(yù)措施有關(guān)。通過(guò)初步觀察分析，可以看出射頻消融方法與亞甲藍(lán)注射方法結(jié)合治療椎間盤源性腰痛是一項(xiàng)簡(jiǎn)單可行的方法，為臨床微創(chuàng)治療椎間盤源性腰痛提供了一種可供選擇的方法。

　　本研究的不足之處在于未對(duì)單純射頻治療、單純亞甲藍(lán)注射治療同本法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析研究，同時(shí)觀察時(shí)間還不夠長(zhǎng)，下一步擬進(jìn)行這方面的研究。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 Peng B, Wu W, Hou S, et al. The pathogenesis of discogenic low back pain.J Bone Joint Surg (Br),2005,87:6267.

　　2 祝國(guó)華，盧靖，趙采花，等.經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察.頸腰痛雜志，2009，30：140150.

　　3 吳葉,侯樹(shù)勛,吳聞文,等.射頻消融髓核成形術(shù)治療盤源性腰痛療效觀察.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12:135137.

　　4 Chen YC, Lee SH, Saenz Y, et al. Histologic findings of disc, end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus: an experimental nucleoplasty study. Spine J, 2003，3:466470.

　　5 Wainwright M,Crossley KB.Methylene bluea therapeutic dye for all seasons? Chemother,2002,14:431443.

　　6 Mentes BB, Akin M, Leventoglu S, et al. Intradermal methylene blue injection for treatment of intractable idiopathic pruritus ani: results of 30 cases. Tech Coloproctol,2004,8:1114.

　　7 陶凡，鄭漢光. 亞甲藍(lán)三叉神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的療效.中華麻醉學(xué)雜志,2007,27:181182.

　　8 楚萬(wàn)鐘，李曉光，邱思強(qiáng).椎間盤源性下腰痛.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11：131.

　　9 Peng B, Zhang Y,Hou S, et al. Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Eur Spine J,2007,16: 3338.

　　10 熊偉,宋健治,肖少雄. 椎間盤造影亞甲藍(lán)盤內(nèi)注射治療椎間盤源性腰痛的療效分析與探討.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15:68.