可塑性鈦鋼板治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折41例臨床分析

作者：王世欣,邱振鈴　　作者單位：山東省萊陽(yáng)中心醫(yī)院, 山東 萊陽(yáng) 265200

　　【摘要】 目的：探討切開(kāi)復(fù)位可塑性跟骨鈦鋼板治療跟骨骨折的療效。方法:回顧性分析我院自2003年1月至2007年12月SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人41例，治療采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位并用可塑性鈦鋼板進(jìn)行固定。結(jié)果:所有病例均獲隨訪，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能,本組40例骨折中,優(yōu)17例,良20例,可4例,優(yōu)良率90.24%。結(jié)論:手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折是一種有效治療方法。

　　【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折; 可塑性鈦鋼板; 切開(kāi)復(fù)位; 內(nèi)固定

　　Clinical Analysis of 41 Cases Plasticity Titanium Plate in the Treatment of Sanders Ⅱ～Ⅲ Calcaneal Fractures

　　WANG Shi-xin, QIU Zhen-ling

　　(The Central Hospital of Laiyang, Shandong Laiyang 265200, China)

　　Abstract：ob[x]jective：To study the application of open reduction and plasticity titanium plate in the treatment of calcaneal fracture of the calcaneus. Method: A retrospective analysis of our hospital from Jan. 2003 to Dec. 2007 Ⅱ ～Ⅲ Sanders 41 cases of calcaneal fracture patients, treatment by surgery with open reduction and plasticity titanium plate fixation. Result: All patients were followed by maryland foot score postoperative functional evaluation system, the group of 40 cases of fracture, gifted 17 cases, good in 20 cases, excellent rate was 90.24%. Conclusion: Open reduction surgery, titanium plate fixation for the treatment of sanders Ⅱ～ Ⅲ-calcaneal fractures is an effective method.

　　Key words： Calcaneal fractures; Plasticity titanium plate; Open reduction; Fixation

　　跟骨骨折臨床多見(jiàn),被為是難以處理的骨折,若得不到理想的復(fù)位及有效固定, 常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥將嚴(yán)重影響患肢功能。我院自2002年1月至2007年12月采用切開(kāi)復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折41例,療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料:回顧性分析我院住院SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人41例,男28例,女13例,年齡15～70歲,平均39.5歲。左14例,右19例,雙側(cè)8例。

　　1.2 致病原因:高處墜落傷22例,車(chē)禍4例,其它4例,均及距下關(guān)節(jié)并伴有跟骨關(guān)節(jié)面塌陷。所有患者術(shù)前均攝X線側(cè)位、軸位和Broden位片,并行水平面和額狀面CT掃描。按Sanders分型,Ⅱ型18足, Ⅲ型23足。

　　1.3 治療方法:患者采用側(cè)臥位,患側(cè)肢體向上,跟骨外側(cè)“L”形切口,分離皮膚皮下組織及筋膜,顯露跟骨外側(cè)面,用小的骨膜剝離器插入外側(cè)壁的骨折線內(nèi),向外撬開(kāi)跟骨外側(cè)壁,顯露關(guān)節(jié)面的骨折情況,結(jié)合術(shù)前跟骨X線正、側(cè)位、軸位、Broden位片或術(shù)前CT確定骨折面,撬撥復(fù)位,盡量恢復(fù)跟骨的寬度和糾正跟骨的內(nèi)翻,克氏針臨時(shí)固定，再選用大小適合的可塑型跟骨鈦板安放在跟骨的外側(cè)壁上,修剪塑形后螺釘固定。嚴(yán)重塌陷的骨折復(fù)位后可植入自體髂骨或同種異體骨。后仔細(xì)縫合切口并放置橡皮引流條或負(fù)壓引流。術(shù)后抬高患肢,48h拔除引流條,術(shù)后三周拆線,常規(guī)使用抗生素7～12d;2周后開(kāi)始距下關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),8～12周復(fù)查X光片，酌情負(fù)重活動(dòng)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)后切口易滲血，故引流條一般置放48h左右。對(duì)切口滲血應(yīng)注意及時(shí)更換敷料以保持切口的干燥清潔。本組1例術(shù)后拆線時(shí)發(fā)生創(chuàng)口裂開(kāi),經(jīng)換藥約1個(gè)月創(chuàng)口愈合。2例患者出現(xiàn)皮下血腫,經(jīng)換藥、延期拆線后愈合;術(shù)后出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀者3例,未作特別處理。患者中無(wú)一出現(xiàn)感染或皮緣壞死。

　　2.2 患足功能:例骨折均獲隨訪,隨訪時(shí)間1～36個(gè)月,平均12.1個(gè)月。根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[1],根據(jù)患者對(duì)疼痛主觀感覺(jué)、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評(píng)分,按照分?jǐn)?shù)將患者術(shù)后功能恢復(fù)情況分優(yōu)：90～100分、良：75～89分、中：50～74分和差：<50分，四個(gè)等級(jí)。13例患者中SandersⅡ型優(yōu)8例,良9例,中1例;SandersⅢ型優(yōu)9例,良11例,中3例，總體優(yōu)良率90.24%。

　　3 討論

　　跟骨是足部大的跗骨, 其形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)都極其復(fù)雜,它支撐著人體近一半的重量,在人體負(fù)重和行走中起重要作用,瞬間的高負(fù)荷,可導(dǎo)致跟骨發(fā)生壓縮性骨折,而瞬間強(qiáng)大暴力造成的跟骨骨折復(fù)雜而變化多樣，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該以手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療為主要治療手段。

　　3.1 術(shù)前骨折分型:目前跟骨骨折的分型方法很多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同根據(jù)CT表現(xiàn)的Sanders分型[2]，本研究采用Sander根據(jù)骨折線的位置、移位程度及CT表現(xiàn)將骨折分為四型:Ⅰ型為無(wú)移位骨折,Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面的兩部分骨折,Ⅲ型為后關(guān)節(jié)面的三部分骨折,Ⅳ型為四部分骨折包括粉碎性骨折。此分類(lèi)法可清楚了解后關(guān)節(jié)面的骨折移位程度,給臨床治療方案的確定與實(shí)施帶來(lái)了方便。

　　3.2 手術(shù)的必要性和重要性:SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用非手術(shù)方法治療不易達(dá)到關(guān)節(jié)面整復(fù),且不能維持復(fù)位以至于遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位,使足部生物力學(xué)特性改變,產(chǎn)生跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓,距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減少及距下和跟骰骨關(guān)節(jié)炎等,骨折愈合后行走疼痛,患者多不能參加較劇烈的活動(dòng),故療效難以令人滿意。國(guó)內(nèi)外通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的研究,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3]累及距下關(guān)節(jié)面骨折,應(yīng)盡可能采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)治療應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位[4],盡可能恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)、位置和重建關(guān)節(jié)面使跟骨后關(guān)節(jié)面光滑完整,糾正跟骨體增寬、跟內(nèi)外翻及跟結(jié)節(jié)上移等畸形,使跟距骨扣合,穩(wěn)定跟距關(guān)節(jié)以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和其他后遺癥的發(fā)生。跟骨大部分由骨松質(zhì)組成,僅在后關(guān)節(jié)面前下方及跟骨結(jié)節(jié)后下方骨皮質(zhì)稍厚約1～2mm,其他部位骨皮質(zhì)極薄。跟骨的骨小梁結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在跟骨的前下部形成一個(gè)骨小梁的稀疏區(qū),稱(chēng)為“中央三角”,是跟骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)。跟骨體部?jī)?nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)較厚,而外側(cè)皮質(zhì)較薄,因此骨折塌陷、外膨和粉碎往往發(fā)生于跟骨體外側(cè)。通常跟骨外側(cè)塌陷和粉碎很?chē)?yán)重,因此采用跟骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定來(lái)治療，根據(jù)跟骨不同部位的骨折及相鄰骨骨折的特點(diǎn)設(shè)計(jì)出若干形狀的鋼板,術(shù)中根據(jù)需要可把鋼板彎曲、扭轉(zhuǎn)、剪除等處理,術(shù)后無(wú)需石膏外固定,而且鋼板固定較牢固,術(shù)后可早期活動(dòng)距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié),使粘連減輕并刺激關(guān)節(jié)軟骨的再生,有助于足部功能恢復(fù),減少僵足的發(fā)生。

　　3.3 手術(shù)時(shí)機(jī):掌握手術(shù)時(shí)機(jī),跟骨骨折時(shí),由于松質(zhì)骨血供豐富，出血較多,創(chuàng)傷性炎癥及足跟部皮膚軟組織較緊張,導(dǎo)致腫脹嚴(yán)重,甚至張力性水泡,，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[5]一般傷后7～10d待傷后腫脹明顯減退時(shí)行手術(shù)治療。如有張力性水泡,手術(shù)可推遲至2～3周。

　　3.4 術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng):手術(shù)操作都要遵循無(wú)創(chuàng)原則,盡量減少皮瓣?duì)坷瓝p傷，本手術(shù)也是如此。操作要點(diǎn)①恢復(fù)跟骨高度,爭(zhēng)取良好的復(fù)位。跟骨高度喪失可跟踺松弛,提踵困難,跟距關(guān)節(jié)平衡破壞,造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。②恢復(fù)Gissan角和Bohler角?；謴?fù)Gissan角關(guān)鍵在于對(duì)向前傾斜和下沉的后關(guān)節(jié)面正確復(fù)位。因Bohler角減少或消失,不可避免地影響到距下關(guān)節(jié)的對(duì)合,研究表明,后關(guān)節(jié)的凸面于距骨凹面相交錯(cuò),生物學(xué)上具極高的穩(wěn)定性,復(fù)位時(shí)用彎的組織剪插入到塌陷骨折塊的下面往上撬,同時(shí)用一把彎血管鉗插到跟腱與跟骨止點(diǎn)交界處并往后下壓拉,在直視下將移位的距下關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位。因此,Bohler角常被用作判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評(píng)估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)。同時(shí)要重視跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位固定。③內(nèi)固定材料。本組全部采用俞光榮等設(shè)計(jì)的可塑型跟骨板。這種鋼板后部由上、中、下三臂組成,可以分別固定于骨丘部,跟骨后部舌形骨折塊,跟骨外下粗隆骨折塊,再加跟骨前突的固定,能牢固地固定跟骨骨折并恢復(fù)良好形態(tài)同時(shí)由于鈦的組織相溶性好,對(duì)減少切口感染有益處。④中用C臂機(jī)Broden位監(jiān)控,可以了解骨折復(fù)位情況。Brode位是指患側(cè)小腿內(nèi)旋45°,以下脛腓聯(lián)合為中心進(jìn)行攝片透視,投照管球應(yīng)在矢狀面上向頭側(cè)傾斜10°、20°、30°、40°多次拍攝或透視。

　　3.5 并發(fā)癥的預(yù)防:跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定有其固有缺點(diǎn): 跟骨周?chē)浗M織覆蓋少,軟組織剝離廣泛、損傷較大,存在創(chuàng)口裂開(kāi)、滲血、皮下血腫、切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥,原因是跟骨骨折的同時(shí)常伴有皮膚挫傷瘀血、局部水腫張力增高、術(shù)中軟組織廣泛剝離、鋼板植入使容質(zhì)增加等。我們有針對(duì)性采取以下措施盡量避免:①術(shù)前術(shù)后均加壓包扎。②術(shù)前術(shù)后抬高患肢。③手術(shù)延遲到傷后7～14d,腫脹消退后進(jìn)行。④術(shù)中無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜時(shí),需將皮瓣整體向上翻起,必要時(shí)行縫針將深筋膜、皮膚層縫合,防止分離,減少用電刀,避免過(guò)度牽拉。⑤使用消腫藥物如甘露醇、β-七葉皂苷鈉。積極處理張力性水皰。⑥術(shù)后另置引流管。⑦預(yù)防性使用抗生素。

　　總而言之，采用切開(kāi)復(fù)位鈦合金鋼板內(nèi)固定的方法治療SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折有很多優(yōu)點(diǎn)，直視下的理想復(fù)位,能大限度地恢復(fù)和維持跟骨的高度,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面、跟關(guān)節(jié)面關(guān)系;鈦合金鋼板組織相容性好,固定牢靠，能有效減少術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、皮下血腫等并發(fā)癥,而且鈦合金材質(zhì)柔軟,可以根據(jù)骨折不同形態(tài)塑形;不同于其它術(shù)式的是可以早期進(jìn)行功能鍛煉,從而降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

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