胃腸道間質(zhì)瘤33例臨床診治分析

作者：王海斌,王黔,謝海濤　　作者單位：貴陽醫(yī)學(xué)院附院， 貴州 貴陽

　　【關(guān)鍵詞】 間葉瘤,軟組織腫瘤,胃腸道間質(zhì)瘤

　　胃腸道間質(zhì)瘤(gastroinstinal stromal tumor, GIST)是一種主要發(fā)生于胃腸道和腹腔，起源于胃腸道肌壁間質(zhì)的以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞為主要成分的間葉性腫瘤，臨床較為少見。這類腫瘤以往常被誤診為胃腸道平滑肌瘤或神經(jīng)鞘膜瘤等。隨著病理檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，近年來發(fā)現(xiàn)這類腫瘤以梭形細(xì)胞、類上皮或多形細(xì)胞為主要成分，有較高的CD117和CD34表達(dá)率，不同于真正的平滑肌瘤和神經(jīng)源性腫瘤?，F(xiàn)將我院2003年1月～2006年12月收治的33例GIST病人的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組病例共33例，其中男22例，女11例。年齡28～77歲，平均55.3歲。發(fā)病至就診時間為4 d～7年不等，所有病例均行手術(shù)治療，診斷均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　本組病例中多數(shù)病人有2種或2種以上的癥狀，其中消化道出血22例(黑便18例，嘔血4例)，占66.67 %(22/33);腹部脹痛14例，占42.42 %(14/33);發(fā)現(xiàn)腹部包塊3例，占9.09%(3/33);消瘦、乏力2例，占6.06 %(2/33);腸梗阻及無癥狀僅體檢時胃鏡發(fā)現(xiàn)者各1例，各占3.03 %(1/33)。

　　1.3 輔助檢查

　　本組病例中胃間質(zhì)瘤22例，術(shù)前均行胃鏡檢查，20例提示為黏膜下隆起，活檢病理均提示慢性炎癥改變，其中8例行超聲胃鏡檢查，7例明確為間質(zhì)瘤;3例十二指腸間質(zhì)瘤中2例經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸占位，另1例胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)，行選擇性腸系膜上動脈造影發(fā)現(xiàn)占位;7例小腸間質(zhì)瘤中均行腹部CT及消化道造影檢查，5例提示占位，2例行選擇性腸系膜上動脈造影提示異常染色;1例腸系膜間質(zhì)瘤行腹部CT檢查明確。

　　1.4 病變部位和手術(shù)方式

　　所有病例均行手術(shù)治療，術(shù)中探查證實(shí)腫瘤位于胃22例(66.67 %)，十二指腸3例(9.09 %)，空腸5例(15.15 %)，回腸2例(6.06 %)，腸系膜1例(3.03 %);術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移2例。3例因復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而再次手術(shù)(2例見腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，1例見切口種植轉(zhuǎn)移)。手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)14例，胃楔形切除術(shù)10例，小腸腸管切除術(shù)8例，胃大部切除術(shù)并胰體、尾及脾切除術(shù)1例。3例術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者2例行腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，另1例腹壁切口轉(zhuǎn)移患者行腹壁轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。全組病人手術(shù)均順利，恢復(fù)好。

　　1.5 病理檢查結(jié)果

　　所有病例手術(shù)切除標(biāo)本均送病理學(xué)檢查確診，腫瘤長徑1.0～70 cm，平均9.44 cm。所檢標(biāo)本中有1例發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色檢查：CD117陽性31例(93.94%)，CD34陽性24例(72.73%)，s-100陽性13例(39.39%)，SMA陽性11例(33.33%)，DES陽性3例(9.09%)，Vimentin陽性2例(6.06%)，1例惡性病例發(fā)現(xiàn)c-kit基因突變。

　　1.6 隨訪結(jié)果

　　隨訪時間4個月～3年。5例患者失訪;23例患者生存超過1年，15例患者生存超過2年，8例患者生存接近3年;5例患者死亡，包括3例術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，另2例患者因其他疾病死亡。而3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均服用格列衛(wèi)治療至今，平均隨訪時間14.1月。

　　2 討論

　　GIST發(fā)病年齡多為40歲以上的中老年病人，男性多見。GIST占所有軟組織肉瘤的20%～30%[1]。GIST多見于胃(60%～70%)，其次為小腸(25%～35%)，少數(shù)病人可發(fā)生在結(jié)直腸、十二指腸、食道，甚至發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜。臨床表現(xiàn)無特異性，常見的癥狀是消化道出血、腹痛、腹部腫塊、乏力、貧血、消瘦或惡心、嘔吐等，主要與腫瘤的部位和大小有關(guān)，部分病人可出現(xiàn)消化道梗阻的表現(xiàn)。

　　因GIST缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，所以早期診斷較困難，胃鏡、小腸鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、消化道造影及血管造影等輔助檢查均對其診斷有一定幫助。對于胃或十二指腸的GIST而言超聲胃鏡的診斷價值較高，可作為術(shù)前明確診斷的手段。該組病例超聲內(nèi)鏡診斷率為81.82%(9/11)。CT對于晚期GIST有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位的判斷有較高價值[2]。因GIST多位于胃黏膜下固有肌層內(nèi)，故術(shù)前胃鏡活檢多為陰性，后確診必須依賴術(shù)后大體以及免疫組織化學(xué)檢查。常規(guī)染色下可見腫瘤多以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞為主要細(xì)胞成分，免疫組織化學(xué)行CD117染色是確診GIST的主要方法(本組病例CD117陽性率為93.94%)，如CD117陰性應(yīng)根據(jù)其他免疫標(biāo)記除外平滑肌腫瘤和神經(jīng)鞘瘤等特殊分化的間葉性腫瘤[3]。

　　目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GIST不論其部位、大小均具有潛在惡性可能，多采用C.Fletcher[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)對GIST的危險程度進(jìn)行分類。按此標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中極低危者(腫瘤<2 cm，核分裂數(shù)<5/50 HPF)6例，低危者(腫瘤2～5 cm，核分裂數(shù)<5/50 HPF)10例，中危者(腫瘤<5 cm，核分裂數(shù)<6～10/50 HPF;腫瘤5～10 cm，核分裂數(shù)<5/50 HPF)11例，高危者(腫瘤>5 cm，核分裂數(shù)>5/50 HPF;腫瘤>10 cm，任何數(shù)目;任何大小，核分裂數(shù)>10/50 HPF)6例。

　　手術(shù)切除仍是目前GIST的主要治療手段。手術(shù)應(yīng)將原發(fā)腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶完全切除。因GIST很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(本組33例病人僅1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，故一般不必行淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及大小選擇不同的手術(shù)方式。胃間質(zhì)瘤可根據(jù)腫瘤部位、大小行胃大部切除術(shù)或腫瘤局部切除術(shù)，行腫瘤局部切除術(shù)時切緣應(yīng)距腫瘤3 cm以上，腸道間質(zhì)瘤則應(yīng)行腸段切除術(shù)。如腫塊侵及其他臟器則應(yīng)在病人能夠耐受的情況下行受累臟器聯(lián)合切除術(shù)。手術(shù)切除過程中應(yīng)避免腫瘤假囊破裂引起腹腔內(nèi)播散。另外，因GIST有多發(fā)的可能，因此術(shù)后一定要仔細(xì)探查整個腹腔避免遺漏。

　　GIST對放療和化療均不敏感，且術(shù)后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以往對于這類病人缺乏較好的治療手段。近年來，國外有報(bào)告用格列衛(wèi)(甲磺伊馬替尼)治療手術(shù)不能切除的晚期或復(fù)發(fā)GIST取得良好的療效[5,6]。研究表明格列衛(wèi)有強(qiáng)大的抑制腫瘤增生以及促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用。GIST細(xì)胞生長和存活均需要c-Kit酪氨酸激酶活化。格列衛(wèi)是c-Kit酪氨酸激酶活化的選擇性抑制劑，能夠快速阻斷c-Kit介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)，從而阻止細(xì)胞進(jìn)一步增殖，同時誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[7]。本組有3例服用了格列衛(wèi)進(jìn)行治療，均為已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，長者服藥1年，短者已服藥4個月，復(fù)查轉(zhuǎn)移灶均未見明顯增大。同時患者在服藥過程中僅1例出現(xiàn)下肢輕度水腫，余無不良反應(yīng)。但此藥價格昂貴，限制了在臨床上的應(yīng)用。

　　綜上所述，GIST缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率較低，明確診斷需依賴病理檢查和免疫組織化學(xué)檢查。目前，GIST的治療仍以手術(shù)切除為治療手段，對復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者應(yīng)積極再次手術(shù)，可延長生存時間。對于惡性GIST特別是術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可采用格列衛(wèi)治療。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J.Gastrointestinal stromal tumours[J].Ann Chir Gynaecol, 1998(87):278-281.

　　[2] 王秀玲，張宗軍.胃腸道間質(zhì)瘤的螺旋CT診斷與評價[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006(5)：114-116.

　　[3] Miettinen M, Majidi M, Lasota J.Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a review[J].Euro J Cancer, 2002(38):S39-51.

　　[4] C D M Fletcher,J J Berman,C Corless,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002(33):459-465.

　　[5] Rossi CR, Mocellin S, Mencarelli R, et al. Gastrointestinal stromal tumors: from a surgical to a molecular approach[J]. Int J Cancer, 2003(2):171-176.

　　[6] Mizunuma N. The effect of imatinib for gastroinstinal tumor[J]. Nippon Rinsho, 2004(7):1332-1336.

　　[7] Tuveson DA, Willis NA, Jacks T, et al. ST1571 inactivation of the gastroinstinal stromal tumor c-Kit oncoprotein: biological and clinical implication[J]. Oncogene, 2001(20):5054.