糖尿病患者急診腹部手術(shù)的圍手術(shù)期處理

作者：龍滌1,方富義1,謝林宏1,鐘賢君1　　作者單位：廣西欽州市第二人民醫(yī)院普通外科2病區(qū)，廣西?欽州

　　【摘要】目的探討急腹癥合并糖尿病圍手術(shù)期的合理治療方法。方法 對(duì)87例合并糖尿病急診腹部手術(shù)圍手術(shù)期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 87例均給予靜脈輸注胰島素、抗感染和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等處理。術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)6例次，術(shù)后并發(fā)切口感染6例，心律失常7例，肺部感染4例，泌尿系感染1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后治愈;術(shù)后1例死于急性腎功能衰竭和多重感染。結(jié)論 合并糖尿病的急腹癥在控制血糖、合理使用抗生素和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上施行急診手術(shù)治療是安全、有效的。

　　【關(guān)鍵詞】 急腹癥;糖尿病;手術(shù)期間;治療

　　目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，部分急腹癥如急性胰腺炎和腸梗阻等通過(guò)保守治療可取得良好的臨床效果，但對(duì)于感染性急腹癥、消化道穿孔及絞窄性腸梗阻等急腹癥仍需行急診手術(shù)治療。糖尿病可產(chǎn)生或加重外科感染，外科感染又可使糖尿病病情加重，據(jù)報(bào)道[1]，糖尿病病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病病人高5倍左右，筆者回顧性分析87例合并糖尿病的急診腹部手術(shù)圍手術(shù)期處理情況及結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有病例均來(lái)源于欽州市第二人民醫(yī)院自2004年6月～2009年5月收治的資料完整的急腹癥合并糖尿病病人，共87例，其中男59例，女28例，年齡(51.4±10.7)歲。其中急性闌尾炎30例，急性膽囊炎18例，急性膽管炎6例，胃、十二指腸潰瘍穿孔12例，急性絞窄性小腸梗阻8例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)7例，嵌頓疝9例。

　　1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合急腹癥的診斷且在入院24h內(nèi)行手術(shù)治療;有明確糖尿病史者，無(wú)明確糖尿病史者必須符合空腹血糖≥6.7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，以及糖化血紅蛋白<6mmol/L。

　　1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 本組病例排除腹部外傷、急性泌尿系疾病和婦科疾病;同時(shí)排除術(shù)前合并多器官功能衰竭(MODS)、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血(DIC)者，以及保守治療和擇期手術(shù)者。

　　1.3 術(shù)前情況 所有病例均有局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，11例術(shù)前無(wú)明確糖尿病史，3例術(shù)前有糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，高滲性昏迷2例，5例有中毒性休克。

　　1.4 圍手術(shù)期處理

　　1.4.1 術(shù)前處理 所有病例明確合并糖尿病后立即給予持續(xù)靜脈輸注胰島素，給藥方案(見(jiàn)表1)，每小時(shí)測(cè)血糖1次，必要時(shí)每30min測(cè)血糖1次，血糖控制在<10mmol/L后行手術(shù)治療，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。術(shù)前合并DKA或高滲性昏迷者要迅速靜脈補(bǔ)液，積極控制血糖和糾正電解質(zhì)紊亂，對(duì)酸中毒嚴(yán)重者給予輸注碳酸氫鈉，血糖下降速度以每小時(shí)降低3.9～6.1mmol/L為宜，勿過(guò)快，盡可能在病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。術(shù)前合并中毒性休克者要積極抗休克治療，必要時(shí)使用血管活性藥物，盡可能在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下才施行手術(shù)治療。術(shù)前均選用高效、廣譜、組織滲透能力強(qiáng)的抗生素，如第三代頭孢菌素加喹諾酮類(lèi)，考慮原發(fā)病灶來(lái)源于結(jié)、直腸者聯(lián)用甲硝唑或奧硝唑。

　　1.4.2 術(shù)中處理 術(shù)中仍按術(shù)前方案使用胰島素，術(shù)中適量給予極化液(葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀)，葡萄糖-胰島素配比按3～5g糖配1u短效胰島素。手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，術(shù)中遵循細(xì)致止血、充分沖洗、輕柔操作、嚴(yán)密縫合及適當(dāng)引流等原則。當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于2h時(shí)術(shù)中追加一次抗生素。表1 靜脈輸注胰島素速率變化

　　1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者禁食期間仍按術(shù)前方案使用胰島素，血糖控制平穩(wěn)后可每4h監(jiān)測(cè)1次血糖。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整使用抗生素方案。加強(qiáng)血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，維持電解質(zhì)平衡。按熱量18～25kcal/(kg·d)進(jìn)行能量支持，根據(jù)血糖情況加用胰島素，同時(shí)需補(bǔ)充必需氨基酸及維生素，必要時(shí)給予輸注蛋白。患者進(jìn)食后逐步改用皮下注射胰島素及口服降糖藥控制血糖。

　　2 結(jié)果

　　87例均行手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)6例次，給予輸注葡萄糖后好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)DKA和低血糖昏迷;術(shù)后并發(fā)切口感染6例，心律失常7例，肺部感染4例，泌尿系感染1例，經(jīng)對(duì)癥及支持治療后均治愈;1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，給予血透等治療，但患者繼發(fā)多重感染，于術(shù)后第7天死于MODS。

　　3 討論

　　糖尿病患者多合并有動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，同時(shí)高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，且糖尿病患者白細(xì)胞的趨化性和吞噬性等免疫功能下降容易導(dǎo)致各種感染，當(dāng)急腹癥發(fā)作時(shí)糖尿病患者更容易出現(xiàn)臟器穿孔或壞死、彌漫性腹膜炎及中毒性休克等，因此多數(shù)合并糖尿病的急腹癥需要急診手術(shù)治療。但急腹癥病人大多有劇烈疼痛加上精神緊張，可引起胰島素抵抗和胰島素分泌受抑制，代謝紊亂情況嚴(yán)重，圍手術(shù)期病死率較高，因此圍手術(shù)期的合理處理尤為重要。

　　3.1 圍手術(shù)期血糖控制 高血糖可使感染難以控制及傷口延遲愈合，同時(shí)代謝紊亂所致的糖尿病酮癥酸中毒，水、電解質(zhì)平衡紊亂，低血糖癥均給后續(xù)治療帶來(lái)很多困難，故手術(shù)期控制血糖是急腹癥伴糖尿病人能否度過(guò)危險(xiǎn)期的關(guān)鍵。目前認(rèn)為圍手術(shù)期持續(xù)靜脈輸注速效胰島素是圍手術(shù)期控制血糖的佳方案，可明顯降低糖尿病患者的圍手術(shù)期病死率，但可增加術(shù)中和術(shù)后低血糖發(fā)生率[3]，因此術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)于圍手術(shù)期的目標(biāo)血糖值目前尚未達(dá)成共識(shí)，我們參照美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的建議將空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L，隨機(jī)血糖<10mmol/L[4]。本組病例術(shù)前、術(shù)后全部采用持續(xù)靜脈輸注胰島素，血糖控制良好，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)6例次，無(wú)一例出現(xiàn)低血糖昏迷。對(duì)于術(shù)前并發(fā)DKA者，緊急手術(shù)可危及生命，如不積極手術(shù)，嚴(yán)重感染病死率很高，故應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間控制代謝紊亂，可適當(dāng)將手術(shù)推遲3～5h。本組病例術(shù)前3例有DKA，高滲性昏迷2例，給予迅速靜脈補(bǔ)液、積極控制血糖和糾正電解質(zhì)酸堿失衡后手術(shù)治療，均能平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。

　　3.2 圍手術(shù)期抗生素使用 急腹癥患者的手術(shù)均為感染類(lèi)或污染類(lèi)手術(shù)，糖尿病患者因免疫機(jī)能低下，在急性應(yīng)激的情況下容易導(dǎo)致胃腸道穿孔、彌漫性腹膜炎和中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期抗生素的合理使用是關(guān)系到治療是否成功的關(guān)鍵因素之一[5]。急腹癥患者術(shù)前一般均無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素就顯得尤為重要了。經(jīng)驗(yàn)性治療大多依據(jù)感染灶和部位常見(jiàn)的病原菌來(lái)選用抗生素。理想的抗生素是要高效、廣譜、組織滲透能力強(qiáng)，維持在組織內(nèi)有效濃度時(shí)間長(zhǎng)，副作用小，價(jià)格適宜。本組病例中我們選用對(duì)G+、G-及厭氧(或需氧) 菌有效且對(duì)肝腎功能影響小的廣譜抗生素，達(dá)到了良好的治療效果。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用方案，可有效地避免二重感染和多重感染。

　　3.3 維持血流動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)的穩(wěn)定，糾正酸堿失衡 糖尿病患者常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，在應(yīng)激狀態(tài)下容易出現(xiàn)心腦血管意外，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的重要因素[6]。圍手術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)是必需的，對(duì)于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及心律失常等病人應(yīng)該在心血管專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用血管活性藥物，盡量爭(zhēng)取在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下手術(shù)，可減少心腦血管意外的發(fā)生。本組病例出現(xiàn)心律失常7例，經(jīng)靜脈給予胺碘酮等后均得以糾正，無(wú)一例出現(xiàn)心腦血管意外。高血糖狀況下尿糖的排除和高滲性脫水，以及胰島素的使用致細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等均可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)給予補(bǔ)足液體，根據(jù)血生化結(jié)果及時(shí)糾正水電解質(zhì)失衡。同時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)該給予加強(qiáng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果及時(shí)糾正酸堿失衡。

　　急腹癥合并糖尿病行急診手術(shù)，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相對(duì)無(wú)糖尿病患者高，但只要在控制血糖，合理使用抗生素和維持血流動(dòng)力學(xué)及水電解質(zhì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上施行急診手術(shù)治療是安全、有效的。

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