應(yīng)用外固定支架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折

作者：張繼春,馬海民,李小東,張亮　　作者單位：050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科　;河北醫(yī)科大學(xué)2007級碩士研究生　，2008級碩士研究生

　　【摘要】目的 探討外固定支架加有限內(nèi)固定在治療橈骨遠端粉碎性骨折的療效。方法 對13例橈骨遠端粉碎性骨折患者采用外固定支架加有限內(nèi)固定進行治療。結(jié)果 13例患者平均隨訪12個月，療效評價：優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 應(yīng)用外固定支架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折，具有穩(wěn)定性好，損傷小，復(fù)位良好，可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，能夠較好地防止骨折畸形愈合和功能障礙。

　　【關(guān)鍵詞】 橈骨骨折 外固定器 治療結(jié)

　　橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見病，約占全身骨折發(fā)生率的1/6[1]，也是上肢常見的骨折。目前治療橈骨遠端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定居多。此方法對橈骨遠端關(guān)節(jié)外的簡單骨折可以獲得較滿意的療效，但對不穩(wěn)定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純給予石膏外固定很難使關(guān)節(jié)面得到良好的對位及固定，容易造成以后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起功能障礙，療效難以令人滿意[2]。筆者對2003至2007年應(yīng)用外固定支架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折取得了良好的效果，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組13例，其中男8例，女5例;年齡35～71歲，平均年齡50.5歲;左側(cè)5例，右側(cè)8例。受傷原因：跌倒傷9例，車禍傷4例。均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)血管合并損傷病例。骨折分類按AO分型[3]，C1型5例，C2型6例，C3型2例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　一般在臂叢麻醉下，近端固定釘置于第二掌骨端，橈骨固定釘直徑3.5 mm，掌骨固定釘3.0 mm。置釘時銳性切開皮膚用2把止血鉗交替、輕柔鈍性分開皮下組織達骨骼，用血管鉗加持住骨骼，在張開之血管鉗間放入套鉆筒保護下鉆孔達對側(cè)骨皮質(zhì)，然后旋入螺釘，避免損傷橈神經(jīng)淺支和軟組織。安裝固定桿，C型臂透視下手法牽引整復(fù)骨折，糾正干骺端側(cè)方及成角移位，恢復(fù)尺偏角及掌傾角，大限度恢復(fù)橈骨長度，調(diào)整支架方向和牽引力量，至骨折整體復(fù)位滿意后，旋緊螺母及關(guān)節(jié)。用克氏針在透視下對關(guān)節(jié)內(nèi)殘余移位骨塊經(jīng)皮進行撬撥，根據(jù)骨塊位置選擇進針點及方向，骨塊復(fù)位后鉆入1～2枚1.0～1.5 mm克氏針固定，后達到關(guān)節(jié)內(nèi)移位及塌陷不超過2 mm。見橈骨遠端長度和軸線恢復(fù)滿意后擰緊各個固定螺絲。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后1～3 d即進行鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉，在醫(yī)生指導(dǎo)下行肩、肘、手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬，釘?shù)揽兹缬锌p合待拆線不用再包扎，每日用碘伏擦洗釘?shù)揽?，保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常檢查支架各關(guān)節(jié)螺釘?shù)姆€(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)松動及時調(diào)整，同時術(shù)后2 d、2周復(fù)查X線片。對C2型骨折，因骨折缺損粉碎不嚴重，一般在術(shù)后45周可帶外固定架行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查X線片可見已有骨性連接，可拔除克氏針或解除支架，行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。對骨折粉碎嚴重的C3骨折患者可于術(shù)后6～10周開始功能鍛煉，少數(shù)甚至可延長至術(shù)后3個月。拆除外固定架應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況，本組一般在6～12周拆除，平均8周，拆除后予正確的康復(fù)治療。

　　1.4 療效判定

　　按主指總主動活動度(TAm)完全達到健側(cè)活動度為優(yōu);大于健側(cè)75%活動度為良;50%活動度為可。

　　2 結(jié)果

　　本組均隨訪，時間為5～12個月，平均6個月。X線片復(fù)查均顯示骨折愈合時間在10～20周，關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm;掌傾角6.0°～12.5°，平均8.5°;尺傾角15°～25°，平均19°，橈骨縱軸短縮≤5 mm。關(guān)節(jié)疼痛：9例無主訴疼痛，3例過度活動后不適，1例活動時有輕微疼痛。腕關(guān)節(jié)活動范圍：隨訪檢查結(jié)果按TAM標(biāo)準(zhǔn)，完全達到健側(cè)活動度為優(yōu)7例，良5例，可1例，優(yōu)良率為92.3%。

　　3 討論

　　橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，老年人骨質(zhì)疏松，低能量損傷即可引起;青壯年多數(shù)由于高能量損傷所致，引起的骨折多數(shù)粉碎，且影響關(guān)節(jié)面。傳統(tǒng)治療采用石膏或夾板固定，但難以提供穩(wěn)定的固定，易發(fā)生移位[4]。

　　采用閉合復(fù)位外固定架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠端復(fù)雜骨折，能夠很好地解決橈骨短縮、骨折塊再移位等并發(fā)癥。本組中4例采用外固定架加有限內(nèi)固定，將粉碎的骨折片復(fù)位，先撬撥整復(fù)關(guān)節(jié)面，再用克氏針與橈骨近端固定，起到化整為零的效果。經(jīng)過整復(fù)外固定后，對關(guān)節(jié)內(nèi)殘余移位骨塊后達到關(guān)節(jié)內(nèi)移位及塌陷不超過2 mm，這對于維持掌傾角、橈傾角起到較好的作用，同時術(shù)后進行外固定支架調(diào)整時，不必過于擔(dān)心骨折的移位、角度的丟失，并可適當(dāng)提早進行腕關(guān)節(jié)的功能練習(xí)。

　　橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)面原有的形態(tài)和橈骨原有的軸向長度。如果橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折沒有得到及時復(fù)位和固定，日后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率相當(dāng)大。研究表明，關(guān)節(jié)面移位2 mm以上時，橈腕關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布和受力面積將發(fā)生改變，這是造成以后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因發(fā)，其發(fā)生率為30%[5]。因此，對于手法難以復(fù)位或復(fù)位后無法保持穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，采取手術(shù)方法以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系是非常必要的。橈骨遠端關(guān)節(jié)面周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊在正常情況下十分完整，因此橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)用閉合復(fù)位外固定時總體復(fù)位固定效果良好，此時橈骨遠端強有力的掌背側(cè)肌腱被拉緊，對骨折產(chǎn)生的擠壓作用也是維持復(fù)位的重要因素之一。而切開復(fù)位內(nèi)固定加重了橈骨遠端及相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，進而使局部纖維化及腕關(guān)節(jié)功能障礙程度增大;橈骨遠端可供放置內(nèi)固定的空間窄小，骨折塊因附著軟組織的剝離而更欠穩(wěn)定，特別是粉碎型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難以有效固定。而外固定支架可以利用其生物力學(xué)和關(guān)節(jié)韌帶牽伸術(shù)原理，不但起到撐開軸向牽引固定的作用，而且也維持了關(guān)節(jié)囊韌帶的生物力學(xué)有效長度，避免攣縮，利用牽引使附著在關(guān)節(jié)囊、韌帶、軟組織上的碎骨塊復(fù)位，利于關(guān)節(jié)囊韌帶修復(fù)，保證局部軟組織血供，骨折愈合率高。因此，外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折具有牢固可靠，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，對骨折端的血供影響小，無須二次手術(shù)，門診即可拆除等諸多優(yōu)點。特別是對于老年骨質(zhì)疏松患者的橈骨遠端骨折，比其他方法有更高的穩(wěn)定性[6]。總之，對于橈骨遠端的不穩(wěn)定性骨折，尤其是涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，不可一味強求用手法復(fù)位和外固定，應(yīng)采用外固定支架進行復(fù)位和固定，術(shù)后早期進行功能鍛煉，這樣才能大限度的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙[7]。

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