序貫療法與傳統(tǒng)三聯(lián)療法幽門螺桿菌的療效比較

作者：吳禮浩,鄧芝禾　　作者單位：廣東藥學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 廣東 廣州

　　【摘要】 目的：比較由潘托拉唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮組成的10d序貫療法與傳統(tǒng)三聯(lián)療法幽門螺桿菌(Hp)的療效。方法:將經(jīng)胃鏡檢查確診為有明顯異常的慢性胃炎和消化性潰瘍且Hp陽性的患者55例隨機(jī)分組，治療組(28例)方案為前5d潘托拉唑、阿莫西林，后5d潘托拉唑+克拉霉素+呋喃唑酮;對照組(27例)三聯(lián)療法為潘托拉唑+阿莫西林+克拉霉素，療程7d。結(jié)果:治療組Hp率為92.9%，對照組Hp率為70.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:以潘托拉唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮組成的10d序貫療法治療Hp感染具有療效高、不良反應(yīng)低，依從性好之特點(diǎn)。

　　【關(guān)鍵詞】 序貫療法,幽門螺桿菌,消化性潰瘍; 慢性胃炎

　　Abstract： ob[x]jective:To compare 10 days sequential (including pantoprazole、amoxillin、clarithromycin and furazolidone)and 7 days traditional (including pantoprazole、amoxillin and clarithromycin)therapy for eradication of helicobacter pylori.Method: 55 patients with Hp positive peptic ulcer and chronic gastritis were randomly divided into two groups. 28 patients were treated with pantoprazole, amoxillin at first five days，pantoprazole 、clarithromycin and furazolidone at the second five days.The control group(27 patients)were treated with pantoprazole、amoxillin and clarithromycin for seven days. Result: The eradication rate of ten days sequential therapy was 92.9% and that of control group was 70.4% .The differences between two groups were significant (P<0.05 ) . Conclusion: Ten days sequential therapy is more effective,well-tolerated and with higher rate of eradication.

　　Key words： Sequential therapy; Helicobacter pylori; Peptic ulcer; Chronic gastritis

　　研究表明，幽門螺桿菌(Hp)與胃十二指腸疾病密切相關(guān),是消化性潰瘍、慢性活動(dòng)性胃炎的重要致病因素,也是胃癌演變的始動(dòng)因子,與胃淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展有一定的關(guān)系，而Hp的直接關(guān)系到這些疾病的轉(zhuǎn)歸。我國Hp共識意見(2003.安徽桐城)指出，對消化性潰瘍、早期胃癌術(shù)后、MALT和有明顯異常的慢性胃炎患者，必須Hp[1]。然而，隨著抗生素的廣泛使用，傳統(tǒng)的以質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑為基礎(chǔ)的7d三聯(lián)療法，其Hp率已經(jīng)不。2007年3月起，筆者使用10d序貫療法抗Hp治療，取得了較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象:2007年3月至2008年2月在我院就診的患者，排除嚴(yán)重肝、腎、肺等器官功能障礙、相關(guān)藥物過敏史、孕婦和哺乳期婦女、近4周內(nèi)已接受抗生素或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療者，經(jīng)胃鏡檢查及組織學(xué)檢查確診為有明顯異常的慢性胃炎(指合并糜爛、中至重度萎縮、中至重度腸化生或輕至中度不典型增生)或消化性潰瘍且Hp陽性的患者55例，男32例，女23例，年齡20～79歲，平均年齡(43.96±2.12)歲，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組28例，男16例，女12例，平均年齡(43.50±3.00)歲;消化性潰瘍18例，慢性胃炎10例;對照組27例，男16例，女11例，平均年齡(44.44±3.04)歲;消化性潰瘍15例，慢性胃炎12例;兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、所患疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

　　1.2 診斷方法與標(biāo)準(zhǔn):胃鏡檢查時(shí)，于胃竇和胃體部各取2塊組織分別行快速尿素酶試驗(yàn)和胃粘膜組織學(xué)檢查，兩項(xiàng)陽性確定為Hp感染。Hp:停藥至少4周以上且13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測陰性為。

　　1.3 治療方法:治療組:前5d潘托拉唑40 mg+阿莫西林1.0g每日2次口服，后5d潘托拉唑40 mg+克拉霉素0.5+呋喃唑酮0.1g每日2次口服;對照組：潘托拉唑40 mg+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g每日2次口服，療程7 d。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:Hp率用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療組28例，26例，Hp率為92.9% ;對照組27例，19例，Hp率為70.4% ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

　　2.2 不良反應(yīng)和依從性:治療組發(fā)生胃腸道反應(yīng)5例，頭暈2例;對照組胃腸道反應(yīng)3例，頭暈2例。不良反應(yīng)均較輕，未行特殊處理，兩組患者均完成全療程的治療。

　　3 討論

　　目前常用于Hp 的抗生素主要有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮等。

　　克拉霉素為新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物,對酸穩(wěn)定,能溶解于低pH的胃液,口服后生物利用度好,在胃粘膜中濃度高,不良反應(yīng)小?？死顾氐目咕鷻C(jī)制是藥物穿透入細(xì)胞內(nèi)與核糖體緊密結(jié)合,作用于23SrRNA 的多肽轉(zhuǎn)移酶環(huán),抑制多肽轉(zhuǎn)移酶,影響核糖體移位,阻止肽鏈延長,從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。單一用藥的Hp 率為42%～54%,是目前已知抗生素中對Hp 作用強(qiáng)的藥物之一;甲硝唑因在胃內(nèi)具有高活性及高穩(wěn)定性而成為Hp的主要藥物之一,其殺菌活性不受胃內(nèi)低pH 的影響,且能在胃腔內(nèi)濃集,因此具有較強(qiáng)的抗Hp 活性;阿莫西林是目前用于Hp的的β-內(nèi)酰胺類藥物，β-內(nèi)酰胺類藥物通過與細(xì)菌內(nèi)膜靶蛋白青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合,使轉(zhuǎn)肽酶失活,破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性,使細(xì)菌死亡。

　　研究表明，單用任何一種抗生素Hp不僅治療效果差，而且容易產(chǎn)生耐藥性。抗生素與鉍劑或PPI聯(lián)合應(yīng)用不僅可以減少Hp的耐藥株的產(chǎn)生,與PPI合用還能增加抗生素的抗菌活性以及抗生素在胃粘膜的藥物濃度。所以，一段時(shí)間以來，質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素或鉍劑加兩種抗生素的三聯(lián)方案，療程7d，特別是質(zhì)子泵抑制劑加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑方案，因其Hp率高、副作用少、依從性好等特點(diǎn)而被作為方案。

　　然而，隨著抗生素的廣泛使用，這種方案的Hp率已不能令人滿意。有報(bào)道顯示，PPI+克拉霉素+阿莫西林治療方案H.pylori 的率已下降到80%以下，這種現(xiàn)象主要與Hp對抗生素耐藥的出現(xiàn)有關(guān)。根據(jù)報(bào)道,Hp對甲硝唑耐藥率在美國達(dá)24%～70%,韓國95%,哥倫比亞84%,孟加拉95%,芬蘭30%,希臘49%,中國局部地區(qū)30%～60%;對克拉霉素的耐藥率已達(dá)到10%～15%。

　　尋找新的Hp治療方案已成為國內(nèi)外學(xué)者的研究目標(biāo)。意大利Francavila等報(bào)道對于兒童Hp的治療，10日序貫療法的率明顯高于傳統(tǒng)的三聯(lián)療法[2]。Dino Vaira,等發(fā)現(xiàn)10d序貫療法Hp率(89%)明顯高于傳統(tǒng)三聯(lián)療法(77%)[3]。

　　本研究中10d序貫療法Hp率為92.9%，明顯高于傳統(tǒng)7d三聯(lián)療法(70.4%)，提示該方案可能為目前抗Hp治療的一種更好的方案。為何序貫療法可以得到更高的Hp率，其確切機(jī)制尚不清楚?？赡艿脑蛴校孩偌?xì)菌能夠產(chǎn)生克拉霉素的流出通道，將藥物快速轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外，阻止克拉霉素與核糖體的結(jié)合。而阿莫西林作用于細(xì)胞壁，階段的阿莫西林治療能通過破壞細(xì)胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，故可能提高了第二階段克拉霉素的治療效果[3];②Hp對甲硝唑的耐藥率呈逐年上升趨勢，但對阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥株卻很少,美國的一項(xiàng)全國大規(guī)模調(diào)查顯示甲硝唑和克拉霉素的耐藥性分別為36.9 %和10.1% ,而阿莫西林只有1.4 %[4]。 國內(nèi)對含呋喃唑酮的治療方案進(jìn)行了不少研究，H.pylori 對呋喃唑酮等硝基呋喃類抗生素的耐藥率低，而且價(jià)格便宜，上述我國的大規(guī)模多中心研究顯示,奧美拉唑、呋喃唑酮、阿莫西林三聯(lián)7d療程,Hp 率為86.6 %[5] 。因此，本研究10d療法不采用甲硝哇，而采用呋喃唑酮、阿莫西林和克拉霉素，可提高治療效果;③與傳統(tǒng)7d三聯(lián)療法比較，10d序貫療法療程由7d增加到10d，抗生素由兩種增加到3種，亦可能是療效提高的原因之一。

　　總之，本研究發(fā)現(xiàn)，10d序貫療法較7d三聯(lián)療法有更好的Hp率，且有不良反應(yīng)低，依從性好之特點(diǎn)，不失為治療Hp 感染的較為理想的方案之一。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.幽門螺桿菌共識意見(2003•安徽桐城)[J].中華消化雜志，2004,24(2) :126-127.

　　[2] Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP,et al. Improved efficacy of 10-Day sequential treatment for helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial[J].Gastroenterology，2005，129(5):1414-1419.

　　[3] Dino Vaira, MD; Angelo Zullo, MD; Nimish Vakil, MD; Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication[J].Annals of Internal Medicine，2007，146(8)：556-563.

　　[4] 胡品津.Hp 的耐藥性問題[J]. 中華消化雜志, 2003 , 23 ( 9)：559-560.

　　[5] 蕭樹東，劉文忠，胡品津，等.短程三聯(lián)療法幽門螺桿菌的多中心臨床研究[J].胃腸病學(xué)，2005，5(1)：14-18.