睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤合并乳房發(fā)育

作者：謝俊明,江少波,鄔賢德

　　【關(guān)鍵詞】 睪丸腫瘤

　　1 病歷摘要

　　患兒，4歲，男性，杭州蕭山區(qū)人。因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房異常增大6個月，左睪丸腫大1個月”，于2003年7月14日收治入院。

　　6月前，患兒母親無意中發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)乳房增大，但無壓痛、泌乳，同時伴有異常發(fā)育，身高及體重在近期內(nèi)明顯增加。1月前，在浙江某兒童醫(yī)院就診，查體左側(cè)睪丸明顯增大，呈實質(zhì)性，結(jié)節(jié)狀，表面不光滑，局部無壓痛，精索無腫大，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未及腫大。右側(cè)睪丸附睪正常。診斷為“左睪丸腫瘤”。

　　激素檢查：E2 80.37pmoI/L，PRL 14.8ng/mL，戈那瑞林激發(fā)試驗LH峰值0.5mIU/d，F(xiàn)SH峰值小于0.5mIU/d，提示：下丘腦一垂體軸處于抑制狀態(tài)。

　　既往史：患兒足月生產(chǎn)，母乳哺育，按時行預(yù)防接種，發(fā)病前發(fā)育正常。

　　查體：患兒發(fā)育較同齡男孩明顯提前，全身皮膚鞏膜無黃染及色素沉著，頭頸、五官正常，喉節(jié)不明顯，心、肺正常，雙側(cè)乳房乳核增生明顯，局部無壓痛，無泌乳，其余內(nèi)臟器官查體正常。?？茩z查：外生殖器無明顯發(fā)育，左側(cè)睪丸明顯增大，約3.0cm×2.5cm×2.0cm，質(zhì)地硬，表面不光滑，觸痛(±)，有沉重感，精索無增粗，腹股溝淋巴結(jié)未及腫大。右側(cè)睪丸、附睪正常。

　　血標(biāo)本：AFP 1.52ng/mL，CEA 0.8ng/mL，CA199 3.38U/mL，TPSA 0.001ng/mL，F(xiàn)PSA 0.001ng/mL，F(xiàn)PSA/TPSA=1，鐵蛋白1.7ng/mL，除鐵蛋白低于正常，其余均正常。B超：雙側(cè)腎上腺正常，后腹膜及盆腔淋巴結(jié)未探及。左側(cè)睪丸增大，形態(tài)失常，有3.1cm×2.0cm×2.5cm的不均質(zhì)團塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，未見明顯包膜，內(nèi)部回聲不均，可見點狀及團塊狀強光團，內(nèi)部及周邊血流豐富RI：0.79。腫塊周邊可見半月形正常睪丸組織。精索無增粗，腹股溝淋巴結(jié)未觸及。對側(cè)睪丸正常。

　　入院后次日，行左睪丸切除術(shù)。病理報告：標(biāo)本外觀為灰白色，結(jié)節(jié)約2.5cm×2.5cm×2cm，切面淡黃色，呈結(jié)節(jié)狀，界清。鏡檢示：大多邊形或短梭形瘤細胞呈脈管狀、條索狀或片塊狀排列，漿豐富。部分伴鈣紅顆粒狀，部分透亮，核大小較一致，核分裂相偶見，局部伴鈣化。免疫組化：Vim(+)CK廣譜(-)NSE(+)A-ACT(+)AFP(-)HCG(-)PLAP(+/-)。病理診斷：睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤。

　　2 討 論

　　本例病人的診斷為睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤，屬性索間質(zhì)腫瘤中的支持細胞瘤大細胞鈣化型(large cell calcifying sertoli cell tumor, LCCSCT)。以下就該病的可能機制、疾病的臨床特點和診斷、腫瘤的病理特點及鑒別等作討論。

　　首先，睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤(LCCSCT)在世界范圍內(nèi)屬罕見病。目前，尚無流行病學(xué)調(diào)查資料和發(fā)病模型的建立。但在動物實驗的結(jié)果中，Shiraishi等觀察到了在鎘暴露后，大鼠睪丸支持細胞的肝臟金屬硫蛋白亞型MT1和MT2基因的mRNA有增加，而其蛋白水平并沒有相應(yīng)增加。馮偉華等的鎘誘導(dǎo)試驗也得了相同的結(jié)果。并由此推論睪丸組織對鎘毒性及致癌作用較其他組織更敏感。童建孫等提出大劑量的雷公藤多甙(GTW)，通過抑制支持細胞合成分泌激素的作用，而對大鼠睪丸支持細胞有明顯的毒性及致癌作用。本例病人的病史詢問及事后追問過程中，其本人和父母并沒有雷公藤多甙和鎘的暴露史。但仍不排除有環(huán)境影響因素的作用。

　　睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤，可發(fā)生于任何年齡，但成人為多見。本病通常伴有其他內(nèi)分泌器官的增生和腫瘤，因此，在臨床上，LCCSCT可表現(xiàn)為睪丸腫大、性早熟以及乳房增大，性功能低下，皮膚色素沉著等。本例患兒年齡為4歲，以雙乳房增大為癥狀，在就診后短時期內(nèi)有睪丸腫塊的明顯增大和性早熟表現(xiàn)，無色素沉著。根據(jù)文獻提示30%的LCCSCT與Carney綜合征有關(guān)，25%為雙側(cè)睪丸受累以及僅少數(shù)腫瘤直徑大于4cm，并有細胞高度異型性及脈管浸潤的惡變行為。本例患兒無Carney綜合征相關(guān)的臨床表現(xiàn)，也無雙側(cè)睪丸受累。

　　LCCSCT的鑒別診斷，除了患者有睪丸腫塊及男性乳房發(fā)育的臨床表現(xiàn)外，B超和活檢有時并不能明確診斷。因此，特征性的病理表現(xiàn)是其鑒別診斷的關(guān)鍵。LCCSCT的病理表現(xiàn)為灰白色或淡黃色結(jié)節(jié)，常為多灶性。在顯微鏡下，可見在黏液樣的或膠原性的間質(zhì)腫瘤細胞呈巢狀或條索狀分布。瘤細胞呈大多邊形或梭形，胞漿豐富，部分嗜伊紅顆粒狀，細胞核圓形，可有明顯核仁，核分裂相偶見。有一半的病例，可發(fā)生管外或管內(nèi)腫瘤的局灶性鈣化。大細胞鈣化型支持細胞瘤的電鏡下特點：腫瘤細胞有類固醇合成的特征。胞漿內(nèi)有大量的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和脂滴，細胞連接為橋粒，核周中間絲(Charckt-Bottcher filaments)為LCCSCT的特征。

　　在大細胞鈣化性支持細胞瘤的鑒別中，主要與以下三種睪丸腫瘤相鑒別。①精原細胞瘤管狀型：首先精原細胞瘤透明的胞漿是由糖原組成的，而支持細胞瘤透明的胞漿是脂質(zhì)組成。②雄激素不敏感綜合征：該類病人睪丸中可有多發(fā)的被覆有支持細胞的管狀結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)，且該管狀結(jié)構(gòu)間夾雜著間質(zhì)細胞，而LCCSCT的管狀結(jié)構(gòu)中無間質(zhì)細胞。③隱睪中的支持細胞的結(jié)節(jié)：在患者的隱睪標(biāo)本中有支持細胞的管周被覆較厚的基底膜，呈灶狀分布。

　　本例患兒的睪丸腫瘤后經(jīng)病理診斷為睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤。睪丸的支持細胞瘤在病理上分為三型：典型型、硬化型和大細胞鈣化型。近10年來，國內(nèi)對睪丸支持細胞瘤僅有4例個案報告，其中兩例為睪丸支持間質(zhì)細胞瘤，1例為嬰兒的支持細胞瘤和1例成人的支持細胞瘤，明確為LCCSCT病例未見報道;同期，國外多中心的病例報告也僅有10余例。睪丸大細胞鈣化型支持細胞瘤絕大多數(shù)為良性病變，但本例病人瘤體較大，因此仍有長期隨訪的必要。