肝門部占位病變的討論

　作者：王槐志,張朝斌,蔣紹劍,陳美江,劉祥德　　作者單位： 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所、中國人民解放軍西南肝膽外科醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 病變

　　1 臨床資料

　　患者男性，55歲。因“全身乏力、皮膚黃染及瘙癢、尿黃1個月”于2007年10月14日入院?；颊哂?007年10月1日前后無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力、皮膚黃染及瘙癢、尿黃濃如茶色，略感上腹脹，進(jìn)食后加重。無畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、納差、厭油、返酸、噯氣等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性黃疸型肝炎”，輸液治療(具體藥物不詳)后無明顯緩解。2007年10月14日，患者上述癥狀加重，以“肝門部占位”收入我科?；颊呔瘛⑺咭话?，食欲尚可，近期體質(zhì)量無明顯變化。無外傷及手術(shù)史，個人史及家族史無特殊。

　　入院查體：體溫36 ℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓126/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮膚、鞏膜重度黃染，腹部飽滿、對稱，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝濁音界上界位于右鎖骨中線上第5肋間，肝區(qū)、脾區(qū)及雙腎區(qū)均無叩擊痛，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性。心肺未見異常。

　　實驗室及輔助檢查：肝功能：ALT 17 IU/L，AST 48 IU/L，GGT 475 IU/L，ALP 226 IU/L，TP 59.2 g/L，Alb 36.1 g/L，TB 299.1 μmol/L， DB 133.8 μmol/L， 血清總膽汁酸182.1 μmol/L。腎功、血常規(guī)、凝血四項均無明顯異常。乙肝病毒標(biāo)志物檢測示抗HBc陽性，余陰性。胸部X線片、心電圖無明顯異常。重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院2007年10月6日腹部B超提示：(1)膽囊結(jié)石;(2)脂肪肝、肝內(nèi)低回聲占位性病變待排;(3)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮肝門部膽管梗阻;(4)胰、脾超聲未見明顯異常。腹部MRI提示：(1)肝門部異常信號影，考慮占位性病變，肝內(nèi)膽管極度擴(kuò)張;(2)膽囊多發(fā)結(jié)石并結(jié)石性膽囊炎;(3)膽總管中下段及胰管未見異常;(4)左側(cè)腎臟多發(fā)小囊腫。我院2007年10月14日上腹部CT提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部占位，肝門部膽管癌可能性大。

　　入院后給予保肝、減黃及補(bǔ)液治療，分別于2007年10月30日及2007年11月5日兩次行PTCD穿刺置管引流膽汁。

　　2 臨床討論

　　陳美江醫(yī)師：本病例特點：(1)男性，55歲，平素體健;(2)起病緩，以“無痛性黃疸”為主要表現(xiàn);(3)查體：皮膚、鞏膜重度黃染，余未見陽性體征;(4)肝功能：ALT 41 IU/L，AST 50 IU/L，GGT 273 IU/L，ALP 180 IU/L，TP 70.4 g/L，Alb 37.8 g/L，TB 253.3 μmol/L，DB 119.1 μmol/L，血清總膽汁酸10.7 μmol/L，腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)均無異常， 乙肝病毒標(biāo)志物檢測示抗HBc陽性，余陰性;(5)B超、 CT、 MRI均提示膽囊結(jié)石、肝門部梗阻。根據(jù)上述特點，初步診斷：膽囊結(jié)石、肝門部梗阻，肝門部膽管癌可能性大，可以考慮手術(shù)治療。

　　王槐志副教授：患者為55歲的男性，“全身乏力、皮膚黃染及瘙癢、尿黃1個月”入院，無明顯發(fā)熱、腹痛等癥狀，屬于無痛性黃疸。B超、CT、MRI均提示有膽囊結(jié)石，膽管梗阻，梗阻部位在肝門部，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，肝門部左側(cè)可見一腫塊影。因此診斷考慮有3種可能：肝門部膽管癌、Mirizzi綜合征、肝門部膽管結(jié)核。因為腫塊主要位于左肝管，如果術(shù)中病理檢查確診為肝門部膽管癌，可考慮行左半肝切除、肝門部及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃、右肝管空腸RouxenY吻合術(shù)。術(shù)前可行PTCD穿刺置管引流，降低膽紅素水平，提高患者對手術(shù)的耐受力，減少肝衰竭等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。因為患者有膽囊結(jié)石，膽囊輪廓不清晰，還要考慮有Mirizzi綜合征的可能。如果此診斷成立，應(yīng)行膽囊切除、膽道探查、膽管缺損修復(fù)、T管引流術(shù)，可用膽囊壁修復(fù)膽管缺損?；颊邿o結(jié)核病史，因此肝門部膽管結(jié)核的可能性較小，術(shù)前可以查血沉、結(jié)核菌素試驗以排除結(jié)核的可能。如果術(shù)中病理檢查確診為肝門部膽管結(jié)核，則行病灶清除術(shù)?？梢栽诓≡畈课环胖每菇Y(jié)核藥。術(shù)后抗結(jié)核治療。

　　劉祥德副教授：同意王槐志副教授的分析。從CT看患者的膽囊壁比較厚、膽囊與肝門部腫塊的距離很近，我們也要考慮膽囊癌的可能。手術(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備同意王槐志副教授的意見。

　　蔡景修教授：大家分析得很全面?；颊邽?5歲的男性，有無痛性黃疸病史1個月。B超、CT、MRI均提示梗阻部位在肝門部，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，肝門部左側(cè)可見一腫塊影。膽囊的輪廓基本清楚，腫塊主要壓迫左肝管，因此Mirizzi綜合征的可能性較小。術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核。因此，我傾向于患者的診斷為肝門部膽管癌，同意王槐志副教授提出的手術(shù)方案。

　　3 術(shù)后總結(jié)

　　王槐志副教授：根據(jù)上次討論意見，我們經(jīng)過兩次PTCD充分減黃后于2007年11月15日對患者施行了手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有少量淡黃色腹水，肝臟與周圍組織無明顯粘連，肝臟體積稍增大，全肝呈中度膽汁淤積樣改變，質(zhì)地較硬，膽囊腫大明顯，張力高，膽囊壁厚約0.4 cm，膽囊內(nèi)可觸及數(shù)枚大小不等的結(jié)石，大者約1.3 cm×1.0 cm，膽囊壺腹部前壁可見兩處白色腫塊，大小約0.5 cm×0.5 cm，質(zhì)硬，稍突出膽囊壁，肝門部緊鄰左肝管處可見一大小約2 cm×2 cm腫塊，色白，質(zhì)硬;膽囊三角內(nèi)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，活動度差;胃竇部可觸及一大小約3 cm×3 cm腫塊， 色白， 質(zhì)硬， 活動度

　　a：梗阻部位在肝門部，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，肝門部左側(cè)可見一腫塊影; b：膽囊結(jié)石，膽囊輪廓不清晰; c：胃竇部突然增厚，有明顯的突起()

　　患者CT檢查結(jié)果

　　差;膽總管下段右側(cè)、腹腔動脈干旁可分別觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差;腸系膜根部，腹主動脈旁及盆腔未捫及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中病理檢查提示：(胃竇旁、肝門部及大網(wǎng)膜腫物)纖維脂肪組織中見黏液腺癌浸潤，慢性膽囊炎伴出血。考慮為胃癌伴肝門部轉(zhuǎn)移，施行“膽囊切除+胃空腸吻合+右肝管空腸吻合術(shù)”。術(shù)后予以對癥和支持治療，患者恢復(fù)順利，于2007年11月29日出院。此病例比較少見，術(shù)前我們沒有考慮到胃癌肝門部轉(zhuǎn)移的可能?，F(xiàn)在仔細(xì)閱讀CT片，可以發(fā)現(xiàn)胃竇部突然增厚，有一個明顯的突起，應(yīng)想到胃癌肝門部轉(zhuǎn)移的可能。因此，我們強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)生術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片，不能完全依賴放射科醫(yī)師的報告。對本例患者手術(shù)前應(yīng)考慮行胃鏡檢查。