雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例報(bào)告

     作者：韋紅戈,馬振強(qiáng),曾茂忠,陸啟恩　　作者單位：廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西邕寧

　　【摘要】 目的 探討采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果。方法 共治療28例。結(jié)果 經(jīng)10～36個(gè)月(平均23個(gè)月)隨訪，優(yōu)良率達(dá)85.71%。結(jié)論 早期應(yīng)用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意，可明顯減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，是一種較為理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

　　【關(guān)鍵詞】 股骨骨折,髖假體,人工雙極股骨頭置換術(shù),老年人

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床常見，好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，占全身骨折的3%～4%。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，近年來(lái)其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，更多學(xué)者主張手術(shù)治療[1]。我院從2004年4月～2008年4月，應(yīng)用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 28例中男10例，女18例;年齡80～92歲，平均86歲。骨折按Evan分類：Ⅱ型2例，Ⅲa型12例，Ⅲb型10例，Ⅳ型4例。受傷原因：摔傷20例，車禍傷8例。在骨折前均并存各種不同程度的內(nèi)科疾患，其中糖尿病8例，慢性支氣管炎6例，高血壓病10例，冠心病2例，腦血管病2例。傷前大部分都能生活自理或部分自理。入院后暫行皮牽引制動(dòng)傷肢，做術(shù)前檢查及內(nèi)科、麻醉科會(huì)診積極治療相關(guān)疾病，傷后到手術(shù)時(shí)間3～7天。28例均采用北京天新福醫(yī)療器材有限公司的骨水泥型雙極人工股骨頭置換。

　　1.2 手術(shù)方法 在靜脈復(fù)合全身麻醉下，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿臀大肌纖維走行鈍性分離臀大肌，切開關(guān)節(jié)囊后，距小轉(zhuǎn)子1.5～2.0cm處截骨，取出股骨頭和小骨折碎片，清除髖臼內(nèi)軟組織。充分顯露轉(zhuǎn)子間骨折處，保留較大的大小轉(zhuǎn)子骨片，避免過(guò)多的骨缺損。應(yīng)用人工股骨頭置換技術(shù)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后將大小轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊盡量解剖復(fù)位，并用鋼絲或強(qiáng)生2號(hào)編織縫合線固定，用假體試模復(fù)位，要求股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上。測(cè)量已切除的股骨頭的直徑選用相應(yīng)大小的人工股骨頭，用一栓子填入髓腔遠(yuǎn)端在假體柄下方2cm處，反復(fù)沖洗髓腔，拭干后將調(diào)好的骨水泥用骨水泥槍由下而上注入髓腔，完全充填髓腔后插入相應(yīng)的人工股骨假體，保持前傾角10°～15°，即在髖、膝屈曲90°，足底與地面平行，插入的人工股骨假體在股骨髁的平面，即為合適的前傾角。股骨距部位的骨缺損用骨水泥充填，并維持柄位置適當(dāng)加壓，大約12min后骨水泥完全固化變硬，清除溢出的骨水泥將相應(yīng)的金屬球頭及雙動(dòng)頭套入假體柄上將關(guān)節(jié)復(fù)位，試行伸直外旋和屈曲內(nèi)旋活動(dòng)，證實(shí)假體穩(wěn)定且位置滿意及松緊度合適后沖洗創(chuàng)口干凈，放置負(fù)壓引流逐層關(guān)閉切口。

　　1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)生命征監(jiān)測(cè)24h，應(yīng)用抗生素至體溫正常、血象正常后3天，原有內(nèi)科疾病繼續(xù)治療，術(shù)后當(dāng)天即做深呼吸及肌力練習(xí)，如患者一般情況好，術(shù)后天即可床上坐位，由護(hù)士或家屬協(xié)助拍背咳痰，囑其深呼吸，防止肺部感染，術(shù)后3天使用CPM輔助功能鍛煉，14天切口拆線，依病情決定術(shù)后1周左右可下床站立，扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)，主動(dòng)屈髖關(guān)節(jié)不超過(guò)90°，3周后可逐漸負(fù)重，6周后扶單拐不完全負(fù)重，8周后完全負(fù)重，棄拐時(shí)間根據(jù)病人情況而定，一般在行走平穩(wěn)，并且無(wú)行走疼痛后可棄拐。

　　2 結(jié)果

　　本組28例均順利通過(guò)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～90min，平均70min，術(shù)后下床時(shí)間5～8天，平均6天，平均住院18天。住院期間無(wú)一例死亡，均順利出院，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，未出現(xiàn)肺炎、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，平均23個(gè)月，28例髖關(guān)節(jié)功能良好，生活自理。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Harris[2]式評(píng)分方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：功能47分，疼痛45分，活動(dòng)4分，僵硬4分。90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。本組優(yōu)16例，良8例，可4例，無(wú)失敗患者，優(yōu)良率為85.71%。

　　3 討論

　　老年人骨質(zhì)較為疏松，骨質(zhì)的強(qiáng)度減低，加上協(xié)調(diào)能力及反應(yīng)性較差，故輕微的外力如跌倒、下肢突然外旋等即可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于患者年紀(jì)較大，長(zhǎng)時(shí)間的臥床可發(fā)生多種并發(fā)癥如肺部感染、心血管系統(tǒng)的合并癥、泌尿系感染、褥瘡以及原有疾病的加重等，常為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。保守治療護(hù)理工作量大，較易發(fā)生髖內(nèi)翻、下肢短縮及外旋畸形，長(zhǎng)期牽引還可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙。據(jù)報(bào)道保守治療病死率為41%[3]。因此，目前多主張對(duì)老年人轉(zhuǎn)子間骨折采用手術(shù)治療[2,4]。手術(shù)治療的目的是促使患者早期離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低病死率[5,6]。

　　目前對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是采用內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換雖仍存有爭(zhēng)議[7]，由于高齡患者常因伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定術(shù)后并不能早期負(fù)重活動(dòng)，而且易發(fā)生內(nèi)固定失效，髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年人術(shù)后的生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定失敗率仍可高達(dá)20%左右[8]。為此，近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道將人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其療效優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)[9]。梅漢堯等[10]及賈東林等[11]通過(guò)多年的臨床觀察，認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果滿意，是一種較為理想的治療方法。我們自2004年4月以來(lái)，對(duì)高齡(80歲以上)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，轉(zhuǎn)子間骨折呈移位、不穩(wěn)定或嚴(yán)重粉碎，傷前能生活自理或部分自理，能夠耐受手術(shù)的患者采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，使患者能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行肢體活動(dòng)和全身功能鍛煉，明顯減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)死亡病例。本組28例均采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)注意整復(fù)大小轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊，盡量解剖復(fù)位，并用鋼絲或強(qiáng)生2號(hào)縫線固定，恢復(fù)原有的骨性標(biāo)志，骨折面應(yīng)對(duì)合嚴(yán)密或用明膠海棉填充骨縫，以防骨水泥溢出影響骨折愈合，恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的動(dòng)力及穩(wěn)定性，加骨水泥的使用，不但加強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且便于術(shù)后盡早下地活動(dòng)(可于術(shù)后5～8天攙扶下地進(jìn)行功能鍛煉)，從而顯著減少了臥床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥如肺炎、壓瘡、尿路感染等的發(fā)生。本組無(wú)一例死亡病人，療效滿意，優(yōu)良率為85.71%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在條件允許的情況下應(yīng)早期行骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)，可以盡早下地功能鍛煉，治療時(shí)間短，病人恢復(fù)快，可明顯提高老年人生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)，的確是一種較為理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。