經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融治療老年肝癌20例

     作者：劉 冰 張 揚 潘 洋 王 陽 鄒 穎1 作者單位：1 吉林油田醫(yī)院(吉林省人民醫(yī)院腫瘤介入外科，吉林 長春 130021)

　　【關(guān)鍵詞】 原發(fā)肝癌;冷凍消融;老年

　　磁共振導(dǎo)引下氬氦刀靶向冷凍消融術(shù)是近年開展的冷凍治療新技術(shù),利用局部超低溫冷凍的方法損毀腫瘤組織,避免了因開刀手術(shù)導(dǎo)致過量肝組織被切除使肝臟功能受到影響,因而使一些無法耐受肝臟手術(shù)的老年腫瘤病人可以接受該治療〔1〕。本文通過對經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍消融治療老年肝癌進行臨床總結(jié),探討此療法治療肝癌的適應(yīng)證、療效及安全性和臨床意義。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　2009年9月至2010年6月行開放式磁共振引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍消融治療原發(fā)性肝癌20例,男18例,女2例,年齡64～80〔平均(72±7)〕歲,其中甲胎蛋白(AFP)陽性19例,陰性1 例。所有患者肝功能Child A級，根據(jù)CT、MRI確定腫瘤大小為3.0～6.0 cm。其中>5 cm 6例,3～5 cm 8例,<3 cm 6例。行單次氬氦刀治療14例,兩次6 例。采取國內(nèi)新奧博為公司生產(chǎn)的MPF3000型0.3T開放式磁共振激光導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)、局部麻醉，同時實時監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸、心電圖等。使用以色列伽利略氬氦冷凍靶向消融系統(tǒng)。冷凍探針全部為1.47 mm。單針形成冰球大小2.0×3.0 cm2。2～8枚冷凍針組合使用。

　　1.2 病例選擇

　　全部病例為原發(fā)性肝癌，經(jīng)穿刺活檢病理、AFP及肝CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷明確，術(shù)前出凝血時間、血常規(guī)、腎功能，心電圖檢查無明顯異常，體內(nèi)無金屬異物，無不能或不接受手術(shù)治療，無明顯肝外轉(zhuǎn)移灶。

　　1.3 治療方法

　　所有病人均行經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍消融治療。依據(jù)瘤體大小、形狀、部位等分別予2枚或8枚冷凍針組合使用。術(shù)前給予安定10 mg肌注，6氨基己酸緩慢靜點。磁兼容多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，首先行開放式磁共振SPGR序列快速掃描定位病灶，按需要擺體位,按常規(guī)消毒，鋪無菌巾,在激光導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下選擇進針點及進針方向，于肋緣下將1.47 mm冷凍針直接穿刺腫瘤病灶,開啟氬氦刀冷凍系統(tǒng)電腦主機,刀尖區(qū)域應(yīng)在1 min內(nèi)降至-120℃～-140℃,持續(xù)冷凍15～20 min,將冰球范圍超過腫瘤邊緣1 cm以上,開啟氦氣加熱系統(tǒng)直至將溫度加熱至30℃以上再重復(fù)1次冷熱循環(huán),結(jié)束后拔出冷凍針。所有病人定期隨訪,隨訪時間為3～6個月,影像學(xué)觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)及大小變化、監(jiān)測血清腫瘤標志物及近期并發(fā)癥和副作用。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

　　計量資料以x±s表示，采用t檢驗。

　　2 結(jié) 果

　　本組20例原發(fā)性肝癌治療后,經(jīng)CT、MRI檢查，14例(70%)腫瘤壞死90%，4例(20%)腫瘤壞死70%，2例(10%)腫瘤壞死大于50%。腫瘤標志物AFP降至正常16例，癌胚抗原(CEA)降至正常6例，糖鏈抗原50(CA50)降至正常4例。隨訪率，目前患者全部生存。

　　2.1 影像學(xué)變化

　　冷凍消融術(shù)后即刻CT表現(xiàn)為冰球覆蓋腫瘤區(qū)域低密度，T2WI呈等或低信號。治療1個月的CT顯示腫瘤輪廓變小，中心有壞死區(qū)，增強CT顯示腫瘤邊緣仍有少許強化。MRI顯示腫瘤周邊區(qū)有圍繞腫瘤邊緣的稍高信號區(qū)，腫瘤中心區(qū)成壞死信號。

　　2.2 實驗室檢查

　　肝功能變化，腫瘤標志物變化。見表1。表1 冷凍消融術(shù)前后肝功能及腫瘤標志物變化

　　2.3 副反應(yīng)與并發(fā)癥

　　本組病例無冷凍造成的肝破裂、皮膚凍傷、膽瘺、非靶器官凍傷胸腔積液、寒戰(zhàn)等嚴重并發(fā)癥。本組4例給予嗎啡注射后1～6 h開始疼痛緩解,多在2 d內(nèi)癥狀逐漸減輕、消失。11例冷凍消融術(shù)后,體溫在37.2℃～38.7℃間波動,持續(xù)2～4 d,對癥處理后逐漸緩解。

　　3 討 論

　　磁共振導(dǎo)引具有良好的組織對比度，任意方位斷層成像，可實時三維無創(chuàng)測溫，圖像清晰，無電離輻射，無骨骼偽影等優(yōu)勢。利用0.3T開放式磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)對肝臟腫瘤進行冷凍消融治療，定位準確，近似實時導(dǎo)航，利用冰球信號缺失的特點即刻反映冰球形成的大小，術(shù)中醫(yī)生觀察更加直觀。

　　1961年，Cooper等應(yīng)用液氮技術(shù)治療帕金森病,開創(chuàng)了現(xiàn)代冷凍治療的新紀元。根據(jù)JouleThomason原理(氣體節(jié)流效應(yīng))，高壓常溫氬氣釋放至冷凍探針遠端,產(chǎn)生急劇膨脹,在60 s內(nèi)快速制冷至-160℃，可形成類“梨”形冰球〔2〕。治療基本原理:腫瘤細胞內(nèi)冰晶形成,將導(dǎo)致細胞膜破裂,細胞再水化,成為凝固性壞死的主要原因。微血管內(nèi)冰晶繼發(fā)血栓形成,周圍腫瘤細胞脫水,微血管與腫瘤細胞之間形成濃度梯度,電解質(zhì)失衡;腫瘤組織缺血缺氧也是腫瘤組織變性、壞死的重要影響因素〔3〕。

　　有學(xué)者認為，腫瘤消融壞死范圍與冰球覆蓋的腫瘤體積呈正相關(guān)〔2，3〕，因此術(shù)中選擇冷凍針的直徑及其形成冰球的大小直接影響治療效果。老年肝臟腫瘤患者普遍有心肺功能差、肝硬化程度重等特點，因此在選擇治療方式時要綜合考慮這些因素。本組20例原發(fā)性肝癌患者年齡64～80歲，盡管肝功能為A級，但存在程度不同的心肺功能差的情況。為減少疼痛刺激，盡量減少穿刺針道出血，將損傷降至小，本組治療選用直徑1.47 mm的冷凍針，<3.0 cm的腫瘤用2枚針，3.0～5.0 cm選用4～6枚針，>5.0 cm用8枚針。術(shù)中觀察冰球?qū)⒛[瘤一次完全覆蓋14例，6例兩次冷凍治療冰球覆蓋腫瘤約85%。冷凍術(shù)后病人進食量增加，周身無力癥狀緩解，上腹部脹痛消失。增強CT掃描病灶逐漸出現(xiàn)壞死、縮小。冷凍治療后肝功能損害輕微，持續(xù)時間短〔4〕，因此對伴有肝硬化的老年患者，氬氦刀冷凍消融無疑是一種有效、安全的治療方法。

　　腫瘤累及門靜脈或失去手術(shù)機會的患者;心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的患者;原發(fā)性腫瘤可以得到很好控制，且肝內(nèi)數(shù)目<3個的轉(zhuǎn)移瘤患者;肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜再次手術(shù)的患者均可接受氬氦刀冷凍消融術(shù)治療，國外報道氬氦刀冷凍治療即使在大血管周邊也安全有效〔5〕。禁忌證包括安裝有心臟起搏器等;有嚴重的出血傾向或凝血障礙;穿刺部位皮膚或組織有感染;癌腫塊較大且伴有中央大面積壞死者;心、肺功能不全等全身狀況差，術(shù)中屏氣配合欠佳者;病灶數(shù)目過多(>4個);精神障礙，術(shù)中無法配合者。