肝硬化胸腔積液機(jī)制的探討（附28例分析）

　  作者：孫芳　　作者單位： 江蘇，解放軍95874部隊(duì)醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 肝硬化,胸腔積液,機(jī)制

　　肝性胸腔積液是指各種原因引起的肝硬化同時(shí)伴有胸腔積液，由christion于1937年報(bào)道，其發(fā)生率在0.4%~30%。為了探討肝硬化胸腔積液的發(fā)生機(jī)制，筆者對(duì)我院1986年1月至2005年12月所收治的279例肝硬化伴發(fā)肝性胸腔積液28例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組共28例，男23例，女5例，年齡23~74歲。28例均住院患者，均符合下列肝硬化胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者已確診為肝硬化;(2)經(jīng)胸透、胸片和超聲波檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液征象及體檢發(fā)現(xiàn)胸腔積液的體征;(3)除外肺結(jié)核、腫瘤、低蛋白血癥等其他原因引起的胸腔積液。

　　1.2 胸腔積液情況。

　　1.2.1 癥狀 除原有肝硬化、腹腔積液所致癥狀外，大部分病例無呼吸道癥狀，僅在體檢和胸透時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。6例占21%在病程中出現(xiàn)咳嗽、胸悶及明顯氣促。

　　1.2.2 部位 發(fā)生在右側(cè)16例占57%;左側(cè)7例，占25%;雙側(cè)5例占18%。

　　1.2.3 胸腔積液量 經(jīng)胸透、胸片或超聲波檢查有大量積液者22例占79%，僅少量積液者6例占21%。

　　1.2.4 胸腔積液性質(zhì) 14例行胸腔抽液檢查漏出液11例，占79%。介于滲出、漏出液之間者1例。另2例分別為血性胸腔積液及乳糜胸腔積液。

　　1.3 胸腹腔積液關(guān)系。

　　1.3.1 伴發(fā)情況 本組279例肝硬化中伴腹腔積液135例。在28例肝性胸腔積液中均伴有腹腔積液。其中大量腹腔積液20例，中量6例，少量2例。

　　1.3.2 性質(zhì) 11例同時(shí)做胸腹腔穿刺抽液化驗(yàn)結(jié)果完全一致。

　　1.3.3 消長(zhǎng) 住院期間胸腹腔積液消長(zhǎng)變化一致的19例，占73%。4例腹腔積液減少，胸腔積液不變，3例腹腔積液增加，胸腔積液不變;2例腹腔積液消失，胸腔積液仍存在。

　　麝香草酚濁度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等。其中一項(xiàng)以上異常者列為肝功能異常。本組肝功能測(cè)定包括：黃疸指數(shù)、總膽紅素、1 min膽紅素，肝功能異常者24例占86%。血球蛋白比值降低的22例，占79%。

　　1.3.4 門靜脈高壓征 做食管鋇餐透視13例，發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張8例，體檢發(fā)現(xiàn)脾大21例。

　　1.3.5 病死率 本組共死亡11例，其中死于上消化道出血5例，肝昏迷4例，肝腎綜合征2例。病死率為39%。

　　2 討論

　　肝性胸腔積液是肝硬化常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率國內(nèi)臨床報(bào)道可達(dá)30%[1]。本組發(fā)生率約為10%，在報(bào)道范圍內(nèi)。除1例酒精性肝硬化外其余均為肝炎后肝硬化，提示肝炎后肝硬化胸腔積液發(fā)生率可能較高。但并不能排除由于地區(qū)收治對(duì)象的影響。

　　本組肝性胸腔積液多為右側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。其原因可能與左右橫膈的解剖差別和淋巴分布有關(guān)。也可能由于肝臟大部分位于右側(cè)，必然對(duì)右側(cè)橫膈是一種負(fù)擔(dān)。另外右肺平均靜脈壓高于左側(cè)也是原因之一[2]。胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制還不明確，可能與下列因素有關(guān)：(1)低蛋白血癥;(2)奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)壓力增高;(3)肝淋巴液外溢量增加以致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積和破壞，淋巴液外溢而形成胸腔積液;(4)腹壓增高，膈肌腱索部變薄，并可以形成孔道，腹腔積液即可漏入胸腔[3]。本組資料表明：胸腔積液組肝功能異常，白球蛋白比值降低者多，除2例外均伴有大、中量腹腔積液(由于大量腹腔積液使腹壓增高，引起橫膈腱索部變薄，終破裂、缺損形成小孔。腹腔積液經(jīng)小孔直接流入胸腔，產(chǎn)生胸腔積液。Singer等[4]曾報(bào)道在11例肝硬化胸腔積液尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有橫膈缺損。這類缺損小者不及1 mm，大者可達(dá)5 mm)。本組11例患者胸腹腔積液化驗(yàn)結(jié)果一致，并證實(shí)了由于裂孔的存在使胸腹腔液體相通。

　　肝性胸腔積液多為澄清漏出液，但本組有1例胸腹腔積液為血性。文獻(xiàn)上有類似報(bào)道[5]。其原因可能由于橫膈小泡破裂出血與胸腹腔積液混合或凝血機(jī)制異常所致。另1例為乳糜胸腹腔積液，推測(cè)可能由于淋巴通道受阻，淋巴管破裂由淋巴液外漏所致。

　　腹腔積液量與肝性胸腔積液發(fā)生有一定關(guān)系。胸腔大量積液者多見于大量腹腔積液患者。住院期間胸腹腔積液消長(zhǎng)變化一致者19例占73%，2例患者治療后腹腔積液消失，胸腔積液仍然存在，可能由于少量腹腔積液因胸腔負(fù)壓而轉(zhuǎn)至胸腔所致。

　　根據(jù)肝硬化胸腔積液的發(fā)病機(jī)制，治療一般采取糾正低蛋白血癥，降低門靜脈壓力、減少腹壓、保肝、利尿等綜合性措施。我們?cè)谥委熯^程中胸腔積液消退5例，減少4例，有3例反復(fù)抽胸腔積液，1例好轉(zhuǎn)2例死于其他合并癥。本組病死率為39%。由此看來肝性胸腔積液治療較為棘手，尚需進(jìn)一步探討新的治療方法。