腦室穿刺外引流治療腦室出血伴鑄型臨床分析

 
　　作者：宋建立,方川,崔增學,單小松　　作者單位：071000 河北省保定市，河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】目的 探討側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血伴鑄型的相關問題。方法 對94例自發(fā)性腦室出血患者行側(cè)腦室外引流加尿激酶灌注進行纖溶治療。結(jié)果 本組恢復良好58例，中殘17例，重殘7例，死亡12例。結(jié)論 早期腦室外引流及尿激酶治療重度腦室出血效果良好。

　　【關鍵詞】 腦室內(nèi)出血伴鑄型,側(cè)腦室外引流,尿激酶

　　自發(fā)性腦室出血為發(fā)病急驟病情危重病死率及病殘率高，預后差的神經(jīng)科急癥。發(fā)病率約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%，分原發(fā)性及繼發(fā)性[1]。2005年2月至2009年6月我科共收治重型自發(fā)性腦室出血94例，治療效果報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組94例，其中男45例，女49例;年齡26～80歲，平均年齡58.7歲。單側(cè)腦室出血鑄型38例，雙側(cè)腦室出血鑄型伴三、四腦室積血56例。有明確高血壓病史63例，合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，行DSA造影11例，腦血管畸形5例，煙霧病2例，動脈瘤出血4例大腦前動脈瘤出血1例，為后交通動脈瘤出血2例，大腦中動脈出血1例，原因不明出血5例。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　起病急驟兇險，發(fā)病時間6 h之內(nèi)44例，6～12 h 29例，13～24 h 17例，25～72 h 4例。術前意識狀況：按GCS評分，意識朦朧GCS>10分8例，淺昏迷GCS 8～10分18例，中度昏迷GCS 6～8分51例，深昏迷GCS≤5分17例。發(fā)病后反復嘔吐65例，脈搏緩慢≤60次/min 74例，雙側(cè)瞳孔不等大8例，雙側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔縮小針尖樣77例，呼吸不規(guī)則7例，去腦強直狀態(tài)14例，入院時體溫≥38.5℃ 68例，所有病例均行CT檢查，按Graeb[2]評分標準，輕度(1～4分)17例，中度(5～8分)61例，重度(9～12分)16例。出血部位：原發(fā)腦室出血23例，繼發(fā)性腦室出血71例，其中基底節(jié)43例，丘腦23例，合并腦干出血5例。

　　1.3 手術方法及治療

　　(1)手術：根據(jù)顱腦CT選用健側(cè)或腦室擴大一側(cè)，行腦室額角穿刺，穿刺部位在發(fā)際后2～3 cm旁開中線2.5 cm，腦針穿刺方向?qū)孰p耳假想連線，與矢狀面平行，深度5～5.5 cm，拔出針芯即有血性腦脊液流出，用注射器輕輕吸出部分血凝塊及腦脊液，并用0.9%氯化鈉溶液沖洗2～3次，保持引流管通暢，接三通開關，再接外引流裝置掛于床旁，引流管高度為15～20 cm，每日引流量保持在200～300 ml。本組行單側(cè)腦室外流78例，雙側(cè)外引流16例，直接錐顱穿刺69例，頭皮上切口，顱骨鉆孔，穿刺成功后引流管在皮下潛行一段后出頭皮固定25例，94例均在外引流術后8～12 h開始腦室灌注尿激酶，每次1～2萬U，每日1～2次，注入尿激酶后旋轉(zhuǎn)三通開關閉管3 h后開放外引流，對雙側(cè)腦室出血鑄型者每日上下午各注藥1次，尿激酶用量在6～20萬U，療程一般為5 d，第6天閉管，第7天拔管，爭取盡早拔除外引流管，放置時間為3～10 d，平均6～7 d。對三四腦室血塊鑄型伴三、四腦室明顯擴張者行腦室穿刺外引流術，同時后顱凹開顱第四腦室內(nèi)血腫清除術(本組6例)。對于腦實質(zhì)血腫量>30 ml合并腦室出血者，行開顱手術，清除血腫+腦室穿刺外引流術。(2)藥物治療：本組術后均給予尼莫同治療，4～5 ml/h持續(xù)泵點;1～2 周后改用尼莫同片口服或胃管注入，入院后常規(guī)應用納洛酮治療7 d，4 mg/d，同時應用三代頭孢菌素如菌必治、頭孢他啶或先鋒必預防顱內(nèi)感染。(3)拔管指征：①腦脊液清亮顏色變淡;②CT：腦室血腫基本消失或雖三、四腦室由殘余血腫，中腦導水管顯示無梗阻;③閉管24 h臨床癥狀無惡化，意識狀態(tài)穩(wěn)定，無嘔吐;④閉管后復查CT腦室系統(tǒng)無明顯擴張。對三、四腦室有殘余血腫，拔管后反復腰穿放出血性腦脊液，至腦脊液無色透明化驗正常為止。

　　2 結(jié)果

　　本組住院時間8 h～96 d，術后患者臨床癥狀均有不同程度的改善，術后24 h內(nèi)清醒28例，3～21 d清醒47例，出院時昏迷7例，死亡12例，死亡病例為肺部感染并發(fā)多臟器功能衰竭或中樞性呼吸循環(huán)衰竭所致。術后并發(fā)穿刺部位硬膜外血腫4例，3例血腫10～15 ml，保守治療吸收。1例血腫量約30 ml，行硬膜外血腫清除術，術后恢復良好。并發(fā)穿刺管附近腦內(nèi)血腫3例，血腫量均<10 ml，保守治療吸收。有14例1周內(nèi)不能拔管，帶管時間10～13 d(平均10.5 d)，其中并發(fā)顱內(nèi)感染6例，依據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素，對萬古霉素(穩(wěn)可信)敏感6例，腦室內(nèi)灌洗1例，對靜脈滴注敏感抗生素體溫不能控制者，拔除腦室外引流，給予腰穿置管腰大池持續(xù)引流，待腦脊液清亮好轉(zhuǎn)后，反復多次腰穿放腦脊液同時鞘內(nèi)注射穩(wěn)可信50 mg/次，經(jīng)治療5例治愈，1例病情惡化自動出院。

　　本組存活82例患者隨訪6個月至2年，按ADL(日常生活能力)分級[2]I級：完全恢復日常生活能力58例;Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活12例;Ⅲ級：需人幫助5例;Ⅳ級：長期臥床但保持意識4例;Ⅴ級：呈植物狀態(tài)3例。存活病例中術后1～3月腦室擴張明顯行V-P分流術2例。其中Ⅰ級為恢復良好，Ⅱ～Ⅲ級為中殘;Ⅳ～Ⅴ級為重殘。

　　3 討論

　　原發(fā)性腦室出血約占腦室內(nèi)出血的7.4%～18.9%，繼發(fā)性腦室出血約占腦室內(nèi)出血的93%[3]，以高血壓性多，AVM、煙霧病、動脈瘤破裂出血，腦惡性腫瘤出血卒中也是常見的原因。自發(fā)性腦室出血病死率極高，為23%～83.3%[4](本組死亡12例，占12.7%)，由于腦室系統(tǒng)急性梗阻，血塊堵塞腦室系統(tǒng)，腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓驟然升高，腦深部結(jié)構(gòu)速破壞，以致患者迅速死亡[5]。故盡早打通腦脊液循環(huán)通路，打破這一惡性循環(huán)就成為改善預后降低病死率的關鍵。腦室出血伴血塊鑄型，目前的方法為：腦室穿刺外引流+尿激酶腦室內(nèi)灌注，手術適應癥：(1)意識障礙較重，意識不清，GCS評分在9分以下;(2)顱壓增高的癥狀明顯，頻繁嘔吐，生命征紊亂，血壓>200/120 mm Hg，或脈緩≤60次/min，呼吸不規(guī)則;(3)雙側(cè)瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣;(4)顱腦CT顯示一側(cè)或兩側(cè)側(cè)腦室血塊鑄型同時伴有三、四腦室積血，中腦導水管梗阻。

　　為提高治愈率減少病死率通過本組體會如下：(1)應盡早行腦室穿刺外引流，患者入院時意識不清有明顯顱壓增高表現(xiàn)，CT檢查一旦確診穿刺愈早愈好。(2)腦室內(nèi)灌注尿激酶安全、有效。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，經(jīng)基礎與臨床證實是溶解血腫的一種安全有效的生物化學制劑，對正常腦組織不產(chǎn)生有害作用[6]。同時尿激酶無抗原性，對腦組織無性反應及出血。本組腦室外引流術后均灌注尿激酶，無1例出現(xiàn)不良反應。(3)預防顱內(nèi)感染是術后治療的重點。由于腦室內(nèi)血腫鑄型、血腫量及腦脊液引流量等因素術后存在顱內(nèi)感染的風險。并發(fā)顱內(nèi)感染急性腦室炎是術后嚴重并發(fā)癥，多系手術或術后注入尿激酶時污染，以及腦室外引流安放時間過長所致[7]。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染急性腦室炎，病死率及致殘率明顯升高。據(jù)文獻報道病死率為57%[8]，分析顱內(nèi)感染的原因：(1)腦室出血鑄型患者多病情危重，為爭取時間搶救生命，多可立即在床邊進行直接錐顱穿刺外引流術，增加了人為污染的因素。故為降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，應在無菌條件較好的手術室進行，應盡量避免在床邊操作，除非病情危急生命體征不穩(wěn)，不宜搬動的患者。(2)直接錐顱穿刺，優(yōu)點為操作簡單，迅速，簡便易行，為搶救患者的生命爭取了時間。但引流管直接通過頭皮-骨孔進入腦內(nèi)，路經(jīng)較短，直上直下，且容易脫管，對1周之內(nèi)不能拔管患者感染率高。本組6例感染病例，均為直接錐顱穿刺，且?guī)Ч軙r間超過一周的患者。為觀察臨床效果本組25例采用額部部直切口，穿刺成功后引流管在皮下潛行一段后另戳孔出頭皮，延長了帶管時間，無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。額部切口顱骨鉆孔的方法：優(yōu)點為明視下鉆孔，止血，發(fā)生穿刺部位血腫幾率低。引流管可在頭皮下潛行一段，能延長帶管時間，且不容易脫管，顱內(nèi)感染發(fā)生率低。但手術操作需要在手術室進行，不及直接錐顱穿刺的方法迅速。因顱內(nèi)感染危害極大，為降低顱內(nèi)感染率，我們提倡用額部切口，顱骨鉆孔，穿刺成功后引流管在皮下潛行一段的方法。(3)尿激酶灌注時嚴格無菌操作，由于反復灌注尿激酶，增加了顱內(nèi)感染的機會，建議引流后接三通開關，此法灌藥時旋轉(zhuǎn)開關，不僅操作簡便，從而減少了人為再污染的幾率。(4)長期帶管是顱內(nèi)感染發(fā)生的主要原因。術后應爭取在1周內(nèi)拔管，對不能拔管超過1周者應考慮行對側(cè)腦室穿刺外引流。(5)術后引流不暢，多次堵管反復行0.9%氯化鈉溶液沖洗致醫(yī)源性感染。臨床一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染的征象，應進行腦脊液培養(yǎng)，針對致病菌選擇高效、敏感抗生素治療，并可行腦室內(nèi)灌洗或腰穿置管腰大池持續(xù)外引流，以及腰穿鞘內(nèi)注射穩(wěn)可信等方法，可有效控制顱內(nèi)感染。(4)手術注意事項：應嚴格掌握手術適應癥，對入院時神志清楚，臨床癥狀輕，CT顯示三、四腦室，中腦導水管未完全梗阻，腦室系統(tǒng)無明顯擴張應暫緩穿刺術。注意穿刺方向及引流管進入腦內(nèi)長度一般不超過5.5 cm。值得強調(diào)的是腦室出血19%是由于動脈瘤破裂出血所致[2]。對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床高度懷疑A瘤或患者年齡較輕，單純腦室出血懷疑腦室壁血管畸形不可盲目行腦室穿刺，應穩(wěn)定病情，急診行CTA或DSA檢查，急診行血管內(nèi)栓塞治療后再行腦室穿刺，以免顱壓降低再出血。但對入院時已腦疝的患者，也并非禁忌癥，為挽救生命，亦可急診行腦室穿刺外引流術，但有誘發(fā)動脈瘤再次破裂出血出血的風險。

　　綜上所述，通過本組我們體會，為改善預后術后采取有效的綜合治療，防治各種并發(fā)癥，尤其是肺部感染、應激性潰瘍出血，預防顱內(nèi)感染及肝腎功能損害加強護理，預防褥瘡發(fā)生，重視早期腸內(nèi)外營養(yǎng)，注意電解質(zhì)平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，采用尼莫同持續(xù)泵點預防腦血管痙攣，對提高治愈率、降低病死率有重要意義。