微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫的效果分析

    作者：呂保來,呂繼鋒,吳愛群,王南　　作者單位：河南省安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽

　　【摘要】目的：探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對顱內(nèi)血腫患者的臨床療效。方法：將92例腦出血患者隨機分成觀察組(n=46)和對照組(n=46)。對照組采用內(nèi)科保守治療，觀察組在保守治療基礎(chǔ)上采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)進行治療，隨訪觀察比較兩組的治療效果。結(jié)果：觀察組的神經(jīng)功能缺損評分、2月后的治療效果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，并且觀察組死亡率及肺部感染，電解質(zhì)紊亂，多器官功能衰竭等并發(fā)癥均明顯少于對照組(P<0.05)。結(jié)論：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對腦出血的療效確切，早期應(yīng)用可以降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

　　【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)血腫,微創(chuàng)清除術(shù),腦出血

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To observe the clinical efficacy of the microinvasive surgery on intracranial hematoma. Methods： A total of 92 patients with cerebral hemorrhage were randomly divided into observation group (n=46) and control group (n=46). Conservative treatment was performed to patients in control group， while patients in treatment group were treated by conservative treatment of intracranial hematoma on the basis of microinvasive surgery. The follow-up was carried out to observe and compare effects. Results： After treatment， the neurological deficit score. Efficacy after 2 months of treatment were significantly more satisfactory in treatment group than the control group (P<0.05)， and the mortality and incidence of pulmonary infection， electrolyte imbalance， multiple organ failure and other complications were significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusions： Minimally invasive surgery for intracranial hematoma brain hemorrhage is effective， early application can reduce the incidence of mortality and incidence of complications. It is worthy of clinical application.

　　[KEY WORDS] Intracranial hematoma;Microinvasive surgery;Cerebral hemorrhage

　　腦出血(cerebral hemorrhage)是一個臨床常見病和多發(fā)病，并且病情危重，致死率和致殘率較高，常常危機患者的生命，造成嚴(yán)重的后遺癥并給社會和家庭造成嚴(yán)重的負擔(dān)。導(dǎo)致這些嚴(yán)重后果的一個重要原因是腦出血后顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓和血腫在吸收過程中產(chǎn)生的凝血酶等有害物質(zhì)是造成的腦出血患者預(yù)后不良的主要原因，因此早期清除血腫對患者的預(yù)后有著重要的意義[1]。目前對顱內(nèi)血腫的治療方法除內(nèi)科保守治療外，外科手術(shù)方法有去骨瓣開顱血腫清除術(shù)，鉆孔引流，錐顱碎吸術(shù)等，但是這些手術(shù)需要全身麻醉，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，危險性較高，為此人們都在尋求療效好而創(chuàng)傷小的途徑，其中顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，是近年開展的一種新的清除顱內(nèi)血腫的方法，具有操作簡單，費用低等特點[2]，但是對于其療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的研究較少，并且結(jié)果不一，為此本研究對顱內(nèi)血腫患者46例采用微創(chuàng)清除術(shù)，隨訪觀察比較兩組的治療效果。現(xiàn)報道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　2009年2月～2011年6月來我院的腦出血患者92例，所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，入院時間均為發(fā)病后6～48 h，出血量為30～90 mL[出血量按多田氏[3]的血腫計算公式(T=π/6×長徑×短徑×血腫層數(shù))計算]。兩組患者年齡，性別，文化程度，病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。92例患者根據(jù)手術(shù)方法的不同分為采用內(nèi)科保守治療的對照組和采用微創(chuàng)清除術(shù)治療的觀察組，其中對照組患者46例，男性26例，女性20例，年齡19～63歲，平均(52.5±21.5)歲，血腫平均(53.7±16.8)mL，觀察組患者46例，男性24例，女性22例，年齡17～67歲，平均(56.8±19.6)歲，血腫平均(49.6±17.9)mL。兩組患者性別，年齡，出血量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　治療方法

　　對照組給予單純內(nèi)科治療：吸氧、保持呼吸道通暢，用20%甘露醇降顱內(nèi)壓治療(有腎功能障礙的患者者用甘油果糖降顱壓)，控制血壓，積極防治感染，消化道出血，腎功能衰竭等各種并發(fā)癥及維持水，電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，觀察組在對照組內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上根據(jù)《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南》[4]的步驟進行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，具體操作步驟如下： 在CT掃描下，以大血腫層面的血腫中心為靶點，并用龍膽紫在測出頭皮穿刺點進行標(biāo)記，算出穿刺點與血腫中心的距離，以便選擇長度對應(yīng)的血腫粉碎針。常規(guī)消毒鋪巾，給予2%利多卡因5 mL作骨膜下浸潤麻醉，然后用手電鉆動力驅(qū)動將粉碎針穿通標(biāo)記點穿過顱骨送至血腫中心后拔出針芯，用從側(cè)管用注射器進行抽吸，隨機有暗紅色陳舊性血液流出。當(dāng)抽吸量達到顱內(nèi)血腫量的30%左右，停止抽吸，插人針形血腫粉碎器，以沖洗液沖洗血腫，沖洗液經(jīng)側(cè)管排至顱外，等待排出液變?yōu)槌吻逡汉螅⑷胙[液化劑，夾管保留4 h后開放引流，然后繼續(xù)重復(fù)上述過程，沖洗時必須嚴(yán)格遵循“等量置換”的原則。

　　1.3　觀察指標(biāo)

　?、瘢簩Ρ葍山M患者的死亡率，再出血，并發(fā)癥發(fā)生情況;Ⅱ：比較兩組治療前，治療后7、14、21、28 d神經(jīng)功能缺損評分，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。Ⅲ：比較兩組治療2個月后的療效，療效的評價標(biāo)準(zhǔn)為：(1)基本：功能缺損程度評分下降91%～，病殘程度為0級;(2)顯著進步：功能缺損評分降低46%～90%，病殘程度為1～3級;(3)進步：功能缺損評分降低18%～45%; (4)無效：功能缺損評分降低≤17%;(5)惡化：功能缺損評分減少或增多18%以上或死亡[5]。

　　1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

　　所用數(shù)據(jù)經(jīng)過專人校對后輸入SPSS11.5建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

　　2　結(jié)果

　　2.1　兩組患者的死亡率、再出血、并發(fā)癥比較

　　對照組死亡率為23.91%，肺部感染率為50.00%，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為23.91%，多器官功能衰竭發(fā)生率為17.39%，明顯高于觀察組的患者的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。表1　兩組患者的死亡率，再出血，并發(fā)癥的比較

　　2.2　兩組神經(jīng)功能缺損評分比較

　　治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后7、14、21、28 d觀察組神經(jīng)功能缺損評分觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。表2　神經(jīng)功能缺損評分

　　2.3　治療2個月后兩組療效比較

　　比較兩組治療效果發(fā)現(xiàn)觀察組基本治愈比例為21.74%高于對照組的8.69%，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而觀察組在顯著進步的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而惡化的比例觀察組明顯少于對照組，差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。表3　治療2個月后兩組療效比較

　　3　討論

　　腦出血是因為急性期占位效應(yīng)所產(chǎn)生的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，壓迫周圍腦組織， 加上血腫釋放的凝血酶，血紅蛋白崩解，白細胞和多種細胞因子等造成的神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致相對病死率較高，而且存活的患者后遺癥較為嚴(yán)重。因此，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者[5-8]認(rèn)為對中量以上出血患者應(yīng)在早期清除顱內(nèi)血腫，以避免血腫壓迫腦組織，從而降低急性期的死亡率和恢復(fù)期的致殘率。但是常用的手術(shù)方法如：去骨瓣開顱血腫清除術(shù)，鉆孔引流，錐顱碎吸術(shù)等，但是這些手術(shù)需要全身麻醉，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，危險性較高，因此理想的清除血腫方法應(yīng)該是以小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡早地把血腫全部或者部分清除，為此本研究采用微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫[9,10]。

　　經(jīng)過對兩組患者的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)清除術(shù)治療的患者死亡率為8.69%明顯低于內(nèi)科保守治療患者的23.91%，并且肺部感染，電解質(zhì)紊亂，多器官功能衰竭等并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明微創(chuàng)清除術(shù)能明顯的降低患者死亡率，降低腦出血的并發(fā)癥，通過比較兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分發(fā)現(xiàn)治療前兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而治療后7、14、21、28 d觀察組神經(jīng)功能缺損評分觀察組明顯低于對照組，差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明微創(chuàng)清除術(shù)可以有效的改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，而本研究進一步進行隨訪，2個月后發(fā)現(xiàn)察組基本治愈比例為21.74%高于對照組的8.69%，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而觀察組在顯著進步的比例明顯高于對照組，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而惡化的比例觀察組明顯少于對照組，差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明微創(chuàng)清除術(shù)可以有效的提高腦出血鬧血腫患者遠期的臨床療效，這是因為微創(chuàng)清除術(shù)迅速清除顱內(nèi)血腫，從而有效解除腦組織受壓及顱內(nèi)高壓，明顯降低了防止腦水腫，同時因為腦血腫被清除，可以減輕血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用有關(guān)。

　　綜上所述，本研究認(rèn)為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療腦出血顱內(nèi)血腫的有效，安全的方法，并且具有操作簡便，創(chuàng)傷小，痛苦少，費用低等優(yōu)點，適于基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用[11]。