肝臟移植后巨細(xì)胞病毒感染的預(yù)防與治療

    作者：楊占宇　　作者單位：重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所、中國(guó)人民解放軍西南肝膽外科醫(yī)院

　　自1964年報(bào)道第1例人類(lèi)巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染以來(lái)，CMV感染日益受到重視。實(shí)體器官移植后有7%～32%的受者會(huì)出現(xiàn)CMV感染相關(guān)問(wèn)題，這是移植后受者常見(jiàn)的病原感染類(lèi)型[1]。CMV疾病通常出現(xiàn)在移植術(shù)后或終止抗病毒預(yù)防治療后1～4個(gè)月[2]。器官移植受者接受免疫抑制劑治療后，CMV感染發(fā)生率可增加1倍，感染后的病死率可達(dá)25%[3]，這也是肝移植術(shù)后導(dǎo)致移植物失功能和受者死亡的主要原因之一。因此， 對(duì)肝移植后CMV感染的防治應(yīng)充分重視。

　　1 病因及發(fā)病機(jī)制

　　肝臟移植后接受免疫抑制治療的患者，CMV活動(dòng)性感染常有致命的危險(xiǎn)[2]。CMV 感染的定義是用傳統(tǒng)培養(yǎng)法或“shellvial”快速培養(yǎng)法從血液、尿液或活檢組織中分離出CMV，出現(xiàn)CMV PP65抗原血癥，移植前CMV陰性者術(shù)后血清轉(zhuǎn)換，CMV陽(yáng)性者移植后CMV抗體滴度升高4倍或血液中檢測(cè)到CMV DNA[4]。當(dāng)病毒學(xué)檢查僅血清CMVIgG陽(yáng)性，稱(chēng)為靜止性CMV感染;在患者血清中CMVIgM陽(yáng)性和(或)CMV抗原陽(yáng)性時(shí)稱(chēng)活動(dòng)性CMV感染。CMV侵入肝臟、肺、胃腸道等組織并引起相應(yīng)臨床癥狀時(shí)，又稱(chēng)為CMV病[5]。CMV感染在肝臟移植后的好發(fā)時(shí)間為術(shù)后前3個(gè)月，尤其是術(shù)后2～4周，其中以CMV性肝炎常見(jiàn)。肝移植術(shù)后發(fā)生CMV感染與下列因素有關(guān)[6]：(1)CMV陰性受者(R-)接受CMV陽(yáng)性供者(D+)的器官，也稱(chēng)為原發(fā)感染。(2)受者術(shù)前CMV陽(yáng)性(R+)，當(dāng)內(nèi)源性的潛伏病毒再次激活時(shí)就發(fā)生CMV感染再燃。大約75%的移植患者移植前血清學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性。這些患者中有癥狀的CMV病發(fā)生率取決于所用的免疫抑制劑。如果應(yīng)用環(huán)孢霉素或他克莫司、硫唑嘌呤和強(qiáng)的松方案，發(fā)生率是10%～15%;應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體行免疫誘導(dǎo)治療是25%～30%;用抗淋巴細(xì)胞抗體進(jìn)行抗排斥治療是50%～60%。(3)受者輸入CMV陽(yáng)性的血液。(4)因急性排斥反應(yīng)而使用激素沖擊治療或采用單克隆或多克隆抗淋巴細(xì)胞抗體治療的患者。(5)再次肝移植和暴發(fā)性肝功能衰竭患者的肝臟移植。

　　CMV侵入移植肝的肝細(xì)胞，導(dǎo)致主要組織相容性(major histocompatibility complex,MHC)抗原表達(dá)，因而細(xì)胞毒性T細(xì)胞侵襲表面表達(dá)CMV抗原的肝細(xì)胞，MHC抗原表達(dá)的同時(shí)，肝細(xì)胞作為一個(gè)“異己”被識(shí)別而受到T細(xì)胞破壞[7]。

　　2 臨床表現(xiàn)與診斷

　　2.1 臨床表現(xiàn)

　　肝臟移植后CMV感染的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，通常伴有食欲不振、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛和不常見(jiàn)(5%～10%)的不典型淋巴細(xì)胞增多、中等程度的粒細(xì)胞減少。CMV感染是肝臟移植后1～4個(gè)月內(nèi)發(fā)熱的常見(jiàn)原因。肝臟移植受者患CMV肝炎是CMV病的一個(gè)重要表現(xiàn)，出現(xiàn)5 d以上不明原因發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少等臨床征象，應(yīng)高度懷疑CMV感染。肝臟移植后CMV感染時(shí)的癥狀具有多樣性，應(yīng)與急性排斥反應(yīng)、缺血性肝損害、血管內(nèi)血栓形成、溶血、膽道合并癥和其他病毒感染(如乙型病毒性肝炎)相鑒別。

　　2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　肝臟移植后CMV感染的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及組織活檢，其中實(shí)驗(yàn)室檢查為重要。肝臟病理活檢，如組織學(xué)檢查可見(jiàn)核內(nèi)包涵體，即可明確CMV肝炎。但是，無(wú)包涵體時(shí)也不可否認(rèn)存在具有顯著臨床意義的CMV肝炎。對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行免疫過(guò)氧化物酶染色能在一定程度上增加診斷的可靠性[2-3]。血清轉(zhuǎn)換和細(xì)胞培養(yǎng)基上病毒分離等傳統(tǒng)病毒學(xué)檢測(cè)方法對(duì)移植術(shù)前評(píng)估供者和受者是否存在潛伏的病毒很有價(jià)值。但是，檢測(cè)CMV需較長(zhǎng)時(shí)間，組織學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞需要4～6周的時(shí)間才能獲得確定的結(jié)果，不能為臨床及時(shí)提供信息指導(dǎo)治療。

　　目前，臨床常用免疫熒光或免疫過(guò)氧化物酶染色檢測(cè)外周血白細(xì)胞中CMV PP65抗原和PCR或其他DNA擴(kuò)增方法檢測(cè)CMV DNA指導(dǎo)肝臟移植后CMV感染的預(yù)防及治療。CMV復(fù)制早期在外周血白細(xì)胞中表達(dá)PP65抗原，既可定性又可定量檢測(cè)，有較高的敏感性和特異性。該方法自20世紀(jì)80年代始在很多移植中心推廣應(yīng)用。近年來(lái)，隨著PCR技術(shù)成熟，采用定量PCR直接檢測(cè)肝移植受者體液中CMV DNA，評(píng)估病毒載量，用以指導(dǎo)CMV感染的診斷及預(yù)防性治療[8]。肝移植后，以PP65抗原血癥[PP65陽(yáng)性細(xì)胞>2/(2×105)外周血白細(xì)胞]和定量PCR(>5 000拷貝/ml)診斷癥狀性CMV感染的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為80%和89%[9]。以PCR檢測(cè)CMV DNA，拷貝>1 000/ml血漿和>315/106外周血單個(gè)核細(xì)胞時(shí)，診斷CMV病的敏感性為95.6%，特異性為81.6%[8]。

　　3 預(yù)防及治療

　　CMV感染重在預(yù)防，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已有共識(shí)[10]。肝臟移植后預(yù)防CMV感染的意義在于[11]：(1)減少CMV感染本身所致的相關(guān)癥狀及CMV病的發(fā)生;(2)減少CMV感染相關(guān)的急性排斥反應(yīng)、移植物慢性失功能、移植后淋巴組織異常增生等間接影響。感染的預(yù)防包括兩個(gè)方面：(1)消除CMV感染的高危因素。盡可能避免將CMV陽(yáng)性供者器官給CMV陰性受者，盡可能了解供者的CMV感染情況。對(duì)無(wú)法了解的，術(shù)后須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。(2)預(yù)防性使用抗病毒藥物。但目前尚未有一種普遍認(rèn)同的預(yù)防肝臟移植術(shù)后CMV感染的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，爭(zhēng)議主要集中于病例的選擇、預(yù)防用藥的方案和維持時(shí)間。

　　肝臟移植后CMV感染的預(yù)防性治療方案有：(1)普遍性預(yù)防治療，所有肝移植受者術(shù)后不久即接受抗病毒治療并在預(yù)定終點(diǎn)停止治療，目的在于預(yù)防CMV復(fù)制、感染，防止CMV病發(fā)生;(2)優(yōu)先治療，病毒學(xué)檢測(cè)提示存在無(wú)癥狀性CMV感染依據(jù)時(shí)才給予抗病毒治療，其策略是檢測(cè)CMV復(fù)制或感染，預(yù)防癥狀性CMV病。

　　一項(xiàng)多種抗CMV藥物預(yù)防CMV感染的薈萃分析顯示,普遍預(yù)防是有效的?？共《局委熍c不治療或與安慰劑相比，可使CMV感染(RR=0.61)、CMV病(RR=0.42)、CMV綜合征(RR=0.41)以及所有原因死亡率(RR=0.63)降低;更昔洛韋比阿昔洛韋更有效，口服纈更昔洛韋、靜脈給予更昔洛韋與口服更昔洛韋有相同療效[4]。Gane等[12]隨機(jī)對(duì)照研究口服更昔洛韋與安慰劑預(yù)防肝移植后CMV感染的結(jié)果顯示，口服更昔洛韋組在術(shù)后6月內(nèi)CMV病累計(jì)發(fā)生率為4.8%，而安慰劑組為18.9%(P<0.001)，在高危者(D+/R-)則分別為14.8%、44.0%(P=0.02)，提示口服更昔洛韋預(yù)防可有效預(yù)防肝移植后CMV發(fā)生。但Rayes等[13]的前瞻性研究結(jié)果提示，口服更昔洛韋作為普遍預(yù)防治療時(shí)CMV病發(fā)生率為10%，無(wú)預(yù)防治療的對(duì)照組為20%，但兩組CMV病均為輕至中度且對(duì)靜脈用更昔洛韋治療反應(yīng)良好，總體認(rèn)為普遍預(yù)防治療并未顯示較有CMV病癥狀后治療更有優(yōu)勢(shì)。普遍預(yù)防的缺點(diǎn)是增加了肝移植受者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使過(guò)多的患者暴露在抗病毒藥物下，增加藥物的毒性和病毒的耐藥性。同時(shí)，普遍預(yù)防停止治療后(通常為3個(gè)月)，遲發(fā)CMV病發(fā)生率、CMV復(fù)燃率明顯上升[14]。

　　Rayes等[15]和Paya等[16]的研究中共涉及507例肝移植受者，未接受任何抗病毒治療時(shí)，CMV感染率僅為22.3%(113/507)，即77.7%肝移植受者不需要接受CMV感染預(yù)防性治療。受者長(zhǎng)期抵御CMV感染依賴(lài)于自身CMV特異性CD4+、CD8+ T細(xì)胞免疫功能的建立，一定水平的CMV復(fù)制感染有利于激活受者T細(xì)胞。因此，在病毒學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的優(yōu)先預(yù)防治療可能更符合臨床治療邏輯并為更多移植中心采納。

　　Norris等[3]觀(guān)察150例肝移植受者術(shù)后12周內(nèi)44例(29.3%)檢測(cè)到CMV DNA，20例發(fā)生有癥狀的CMV病。多因素相關(guān)性分析顯示CMV DNA基線(xiàn)濃度超過(guò)10 pg/ml、每周CMV DNA呈陽(yáng)性上升、CMV DNA臨界濃度超過(guò)13 pg/ml是臨床感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CMV DNA基線(xiàn)濃度及其上升梯度與活動(dòng)性CMV感染相關(guān)。提示CMV病毒負(fù)荷可預(yù)測(cè)肝移植后活動(dòng)性CMV感染發(fā)生并可指導(dǎo)其優(yōu)先治療策略。一組40例肝移植受者中，11例為D+/R-，接受在PCR檢測(cè)CMV指導(dǎo)下的口服更昔洛韋優(yōu)先預(yù)防治療，對(duì)照組CMV病發(fā)生率為20.0%，而治療組為2.5%[17]。一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的PCR檢測(cè)CMV治療的研究表明，口服阿昔洛韋8周預(yù)防治療肝移植后CMV感染的效果令人滿(mǎn)意，治療組CMV感染率(3.0%)及CMV發(fā)病率(0)較對(duì)照組(21.0%、12.0%)明顯降低[16]。

　　Turgeon等[18]建議采用PCR方法檢測(cè)肝移植受者外周血CMV，拷貝>5 000/ml或者出現(xiàn)CMV感染的癥狀作為應(yīng)用更昔洛韋治療的指標(biāo)，術(shù)后1周開(kāi)始，每2周采用PCR檢測(cè)CMV DNA，連續(xù)3個(gè)月，高危人群(D+/R-)者，進(jìn)行3個(gè)月預(yù)防治療，后續(xù)附加3個(gè)月CMV PCR監(jiān)測(cè)，應(yīng)用此方法可以及時(shí)降低病毒負(fù)荷，縮短治療時(shí)間，減少因CMV感染入院治療的風(fēng)險(xiǎn)，減少CMV并發(fā)癥及CMV感染復(fù)發(fā)率。Patel等[19]認(rèn)為，所有高?；颊咴谑中g(shù)后1年內(nèi)，每1～2周進(jìn)行1次DNA檢測(cè)，低至中等病毒負(fù)荷者(拷貝<4 000/ml)，給予口服纈更昔洛韋，高病毒負(fù)荷者或有臨床癥狀者給予靜脈更昔洛韋治療。采用此方案，可減少術(shù)后遲發(fā)的CMV病。研究結(jié)果證實(shí)監(jiān)測(cè)CMV DNA的時(shí)間間隔以不超過(guò)2周為宜。

　　Pilleta等[20]觀(guān)察42例術(shù)前CMV血清學(xué)陽(yáng)性的肝臟移植受者，均不給予普遍預(yù)防治療。以定量PCR檢測(cè)CMV DNA，肝移植術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)每2周檢測(cè)1次，4～6個(gè)月時(shí)每3～4周檢測(cè)1次。在平均隨訪(fǎng)期的220 d內(nèi)， CMV感染發(fā)生率為64%(27/42)。CMV DNA拷貝>1×104/ml或連續(xù)兩份血標(biāo)本CMV陽(yáng)性作為優(yōu)先治療指征。治療方式為連續(xù)7～21 d靜脈給予更昔洛韋10 mg/(kg•d)。27例者中，12例符合上述治療指征并給予抗病毒治療，15例未治療。兩組CMV病發(fā)生率未見(jiàn)差異。多因素相關(guān)分析顯示，因CMV感染導(dǎo)致血清堿性磷酸酶水平>150 IU/L是惟一提示宜給予抗病毒治療的肝功能損害指標(biāo)。

　　目前，多數(shù)移植中心將PP65陽(yáng)性細(xì)胞>100/(2×105)外周血白細(xì)胞或CMV DNA拷貝>3×105/ml全血作為優(yōu)先治療的指征[21]。

　　常用的預(yù)防性治療藥物選擇方案包括：(1)口服阿昔洛韋;(2)口服更昔洛韋;(3)口服纈更昔洛韋;(4)靜脈注射更昔洛韋;(5)靜脈注射更昔洛韋后口服阿昔洛韋、纈阿昔洛韋、更昔洛韋、纈更昔洛韋;(6)靜脈注射CMVIg。目前預(yù)防CMV感染的常用藥物是更昔洛韋，用量一般為10 mg/(kg•d)，分2次靜脈滴注，該藥物的主要副作用是腎臟損害和骨髓抑制。因此，劑量應(yīng)根據(jù)腎功能予以調(diào)整。目前，世界上多數(shù)移植中心采用靜脈注射更昔洛韋兩周后口服更昔洛韋，持續(xù)3個(gè)月的預(yù)防方案。研究表明該方法與靜脈注射更昔洛韋兩周后口服阿昔洛韋、持續(xù)3個(gè)月及持續(xù)靜脈注射更昔洛韋3個(gè)月等方法有較好或相同的療效且更為經(jīng)濟(jì)[21-23]。

　　更昔洛韋口服劑型生物利用率低，易導(dǎo)致病毒耐藥，CMV疾病暴發(fā)，使其應(yīng)用受到一定限制[24]。目前的一種新藥纈更昔洛韋，是更昔洛韋的前體，為其纈氨酸酯，生物利用度可達(dá)到更昔洛韋的10倍[24]。2003年美國(guó)FDA批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用于腎臟移植術(shù)后預(yù)防CMV感染，在肝移植后預(yù)防CMV感染的價(jià)值仍在研究探索中[25-26]。

　　獲得臨床認(rèn)證治療CMV病的藥物有更昔洛韋、膦甲酸鈉和西多福韋[27]。更昔洛韋是治療有臨床癥狀CMV感染的藥物，靜脈注射用兩周或更長(zhǎng)療程，直至臨床癥狀消失，外周血、體液或組織標(biāo)本中未檢測(cè)到CMV。