梗阻性左半結腸癌術中灌腸Ⅰ期吻合術9例體會

 
　　作者：解俊生,聶廣躍　　作者單位：肥西縣人民醫(yī)院外二科

　　【摘要】目的探討梗阻性左半結腸癌術中灌腸Ⅰ期吻合術9例的手術方法及效果。方法回顧性分析2003年10月至2009年10月急診行梗阻性左半結腸癌術中灌腸Ⅰ期吻合手術患者的臨床資料。結果 9例Ⅰ期左半結腸癌切除吻合術，未發(fā)生吻合口瘺，術后患者恢復良好。結論 術中采用腸道灌洗法，使梗阻性左半結腸癌Ⅰ期切除腫瘤及吻合術成為可行。

　　【關鍵詞】 梗阻性左半結腸癌;術中灌腸;Ⅰ期腸吻合

　　腸梗阻是結腸癌常見的并發(fā)癥，大多為癌性梗阻。根據結腸的解剖生理特點，左側結腸癌梗阻更加多見，是老年性腸梗阻常見的原因。文獻[1]報道，結腸癌腸梗阻70%位于左半結腸，20%位于右半結腸。對于右半結腸癌合并梗阻的手術方式已達成共識，而左半結腸癌梗阻的處理仍存在一定的爭議。近年來左半結腸癌所致急診手術采用Ⅰ期切除吻合治療的報道逐漸增多，但是資料顯示術后吻合口瘺時有發(fā)生?，F收集我院2003年10月至2009年10月左半結腸癌術中灌洗Ⅰ期吻合術共9例，對治療體會進行分析討論。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 我院2003年10月至2009年10月，共行左半結腸癌梗阻術中灌洗腫瘤切除Ⅰ期吻合術9例，均為急診手術病例。其中，男性6例，女性3例;年齡48～75歲，平均65歲。病理類型：中低分化腺癌6例，乳頭狀癌2例，黏液腺癌1例。病理分期：Dukes B期3例，Dukes C1期5例，Dukes C2期1例。

　　1.2 方法 氣管插管全麻，常規(guī)采用左側中腹部旁正中切口入腹， 腹腔探查腫瘤能夠切除后，稍微游離腫瘤遠近端結腸系膜，然后將腫瘤近端旁積糞擠向近端，于腫瘤近端10 cm處用腸鉗夾閉腸管，于腫瘤近端旁切開腸壁，插入麻醉科全麻用螺紋管(已消毒)，距螺紋管口2 cm用粗絲線將腸管與螺紋管捆扎住，以防止積糞外溢。操作中用沙墊保護切口及周圍腸管，同時腫瘤遠端亦用腸鉗夾閉腸管，然后于回腸末端15 cm行荷包縫合后切開，插入22號Foley導尿管1根，氣囊內注入鹽水20 ml后，稍向回腸端牽引，將導尿管與灌洗筒用輸血皮條連接后用大量生理鹽水由皮條滴入反復沖洗腸管，一般用水達3000～4000 ml。剛開始時大便稠厚，術者輕輕地由近端向遠端推擠腸管，促進積糞由塑料管排出，直到塑料管排出清亮液體為止;后再灌注甲硝唑200 ml于腸管內，更換螺紋管灌入已稀釋的5-FU液體;然后拔除Foley導尿管，關閉回腸切口，拔除螺紋管后行腫瘤切除清掃淋巴結，檢查結腸遠近端管徑，相差不大即進行端端吻合術。

　　1.3 結果 術后合并高熱腹腔感染1例，粘連性不全梗阻1例，切口感染2例，無吻合口瘺，無手術死亡病例。

　　2 討論

　　結腸排空灌洗(intraoperative irrigation of colon)也稱臺上腸道準備(preparation on table)，對于未做腸道準備的左半結腸急性梗阻，在手術中采用腸道灌洗，清除腸道內的各種積存物，可達到左半結腸Ⅰ期切除吻合的目的[2]。Dudley和Radeliffe 等于1980年提出在梗阻性左半結腸術中，采用雙向封閉式順行性結腸灌洗法結合Ⅰ期切除吻合術。有研究者[3]采用該方法治療61例梗阻性左半結腸癌患者，手術病死率為8%，吻合口瘺發(fā)生率為7%，切口感染率只有3%，該方法明顯降低了梗阻性左半結腸癌Ⅰ期手術吻合口瘺的發(fā)生率。

　　由于回盲瓣的生理特點，左半結腸癌所致腸梗阻多以閉袢性腸梗阻的形式出現，極易造成腸壁缺血、壞死、穿孔，甚至造成腹膜炎。因此左半結腸癌所致腸梗阻一經確診，應盡快做好術前準備，力爭盡早手術。但是，由于左半結腸血供較差，腸梗阻擴張明顯降低腸壁血流，左半結腸癌的結腸腔內有大量糞便積蓄，實施Ⅰ期腸腫瘤切除吻合術風險較大，均可導致Ⅰ期腸腫瘤切除吻合術失敗甚至發(fā)生吻合口瘺。如何清除含有大量細菌的糞便，腸道充分減壓盡早改善左半結腸的血運，減輕腸壁水腫等是預防吻合口瘺的關鍵。傳統方式主張先行梗阻近端腸段造口減壓，再行病灶切除。患者要經受兩次手術打擊，增加了腫瘤細胞在體內擴散幾率。本文9例梗阻性左半結腸癌術中灌腸Ⅰ期吻合，未發(fā)生吻合口瘺，經支持治療1周后患者基本恢復。平均年齡65歲，有4例合并其他臟器的疾病，其中心血管疾病為常見，其次為呼吸系統疾病等。對此類患者在入院后應爭取時間完成必要的檢查，及時糾正異常情況，包括血壓、心律失常，控制血糖，及早靜脈大劑量應用抗生素預防感染。此外，還有3例因長期不能正常進食或嘔吐，伴有嚴重的水、電解質及酸堿平衡紊亂，術前我們通過放置中心靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓，根據脫水程度、尿量、血細胞比容、生化檢測及血氣分析結果，及時調整補液量及電解質，糾正酸堿平衡，為患者安全渡過手術期，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生做好充分準備。因此，左半結腸癌合并梗阻通過術中減壓，灌洗后Ⅰ期切除腫瘤及吻合是可行的。所以筆者認為對于患者一般情況尚可，無休克及中毒等表現，腹腔探查腫瘤能夠切除，能耐受術中較長時間去除近端結腸內積糞，去除積糞后結腸血供正常，腫瘤近端擴張的結腸回縮后遠近端腸腔管徑相差不大，吻合口無張力的患者均能行Ⅰ期手術切除吻合。當然，對于全身情況差，腸管條件不好，估計患者不能耐受長時間的術中腸道灌洗及對吻合口愈合存在疑慮者，不能一味追求Ⅰ期手術切除吻合，應行Ⅰ期手術切除吻合加橫結腸造瘺術或Ⅰ期腸切除加Hartmann造口術。

　　總之，梗阻情況下患者往往存在水、電解質平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥，短時間內難以糾正，術前無法按常規(guī)進行腸道準備，易發(fā)生腹腔及切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。傳統的治療方法是分期手術，即先行病灶切除和腹壁造瘺，然后再擇期行關閉造瘺的二次手術方案，患者需受2次手術創(chuàng)傷，忍受造瘺所引起的生活不方便，術后恢復期延長，整體治療費用增加[4]。文獻報道結腸癌Ⅰ期切除和分期切除5年生存率分別為30%～48% ，21%～21.43%，差異有統計學意義[5]。Ⅰ期切除吻合的風險關鍵在于發(fā)生吻合口瘺，其發(fā)生率高達5%～10%,如結腸癌并梗阻腸道在準備不充分的情況下倉促手術則可達74.1%[6]。而通過術中灌腸在治療左半結腸癌合并腸梗阻Ⅰ期手術切除吻合具有明顯的優(yōu)點，即減少了患者再次手術的痛苦，爭取到盡可能多的機會。同時術中灌腸法操作簡單方便。綜上所述，采用術中灌腸法，使左半結腸癌合并腸梗阻達到Ⅰ期切除腫瘤及吻合成為可行。