老年上消化道急性穿孔33例臨床分析

　    作者：田五洲　　作者單位：臨猗縣人民醫(yī)院，山西 臨猗 044100

　　【摘要】目的：探討老年人上消化道急性穿孔的臨床特點及外科手術(shù)治療方法。方法：回顧性分析33例60歲以上上消化道急性穿孔患者的臨床資料。結(jié)果：胃穿孔9例，十二指腸球部穿孔21例，胃癌穿孔3例，單純穿孔修補術(shù)24例，胃大部切除術(shù)9例，死亡3例。結(jié)論：老年上消化道穿孔患者病情發(fā)展快，病死率高，一旦確診，應(yīng)合理選擇術(shù)式，盡早手術(shù)治療。

　　【關(guān)鍵詞】 老年 上消化道急性穿孔 手術(shù)治療

　　我院外科1996年至2006年經(jīng)手術(shù)治療的60歲以上的上消化道急性穿孔的老年患者33例，就其臨床診治和死亡原因進行分析，報告如下。

　　1 臨床資料

　　本組男31例，女2例。年齡60歲～79歲，平均66 .9歲。其中胃潰瘍穿孔9例，十二指腸球部潰瘍穿孔21例，胃癌穿孔3例。曾有返酸、節(jié)律性上腹痛等潰瘍病史的19例。急性發(fā)病后10 h內(nèi)手術(shù)23例，其中術(shù)前行腹腔穿刺18例，陽性者9例(50%)。急性發(fā)病后10 h～36 h內(nèi)手術(shù)10例，術(shù)前腹腔穿刺9例，陽性者8例(88%)。

　　本組術(shù)前均有上腹不同程度的疼痛。但14例無確切的突發(fā)性上腹疼痛史(42.4%)，而“板樣腹”不明顯的18例(54.5%)。伴腹腔游離氣體的20例，休克的3例。血白細胞計數(shù)≤10×109/L的30例(90.9%)，> 20×109/L的3例。術(shù)前診斷明確的26例，誤診為急性膽囊炎的4例，急性胰腺炎2例，急性闌尾炎1例。

　　本組有19例伴有一種以上的并存病。其中慢性支氣管炎，肺氣腫的14例次，高血壓病13例次，冠心病7例次，糖尿病6例次。

　　治療方法及預(yù)后：行穿孔修補24例，胃大部切除9例。術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血3例，肺部感染6例，中毒性休克3例，盆腔感染1例。治愈30例，死亡3例，病死率9.1%。其中死于肺部感染的1例，死于休克的2例。

　　2 討論

　　2.1 老年人上消化道急性穿孔的臨床表現(xiàn) 由于老年人機體反應(yīng)差，對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮。當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發(fā)性上腹痛或“板樣腹”征[1]。本組無此征者分別占42.4%和54.5%。同時，其對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥的程度與血白細胞不成比例的升高。本組患者血白細胞計數(shù)≤10×109/L者占90.9%，須引起重視。由于老年人的并存病多，發(fā)病時極易被并存病之癥狀所混淆而出現(xiàn)誤診。本組就有7例術(shù)前曾誤診為膽囊炎、胰腺炎及闌尾炎。對這類患者我們認為腹部透視和腹腔穿刺有助于本病的診斷。我們對27例進行腹穿發(fā)現(xiàn)，發(fā)病10 h內(nèi)其陽性率僅占50%，但發(fā)病10 h以上者陽性率達90%。這可能與穿孔時間長短、滲出液多少有關(guān)。

　　2.2 手術(shù)方式的選擇 目前國內(nèi)對胃十二指腸潰瘍合并穿孔者較多采用的是穿孔修補或胃大部切除術(shù)，對癌性穿孔原則上行胃大部切除術(shù)[2]。本組患者中，潰瘍穿孔的30例行穿孔修補者24例，胃大部切除者6例。胃癌穿孔3例，均行胃大部切除術(shù)。由于老年人的潰瘍自愈能力差，動脈硬化等，在穿孔修補者中仍有3例術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血，均保守治愈。因此，我們認為老年人上消化道穿孔者，術(shù)式選擇要因人而異，并存病嚴重，體質(zhì)較差者，一般選擇穿孔修補，全身狀況良好者，應(yīng)力爭做胃大部切除。

　　2.3 術(shù)后病死率和原因 本組術(shù)后死亡3例，占9.1%，其中休克占死因的首位。回顧死于休克的2例患者，均因發(fā)病至手術(shù)時間較長，術(shù)前已發(fā)生休克，穿孔時間越長，中毒情況越深。因此，對老年人的急性上消化道穿孔，一旦確診，盡早手術(shù)。年齡大，并存病多都不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌證。當然，合理術(shù)式選擇，加強圍手術(shù)期各重要臟器功能的監(jiān)護以及并存病的治療，合理使用抗生素及營養(yǎng)代謝的支持也是降低病死率的重要因素。