老年婦科手術(shù)病人135例分析

　作者：石琴,翁慧君　　作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院

　　【摘要】 目的 探討60歲以上老年婦科疾病的臨床特征及圍手術(shù)期的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 對(duì)135例 60歲以上婦科手術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 資料顯示老年婦科疾病中以生殖器良性腫瘤 (48.88% )和子宮脫垂伴 /或陰道壁膨出(32.59 % )常見(jiàn)。其次為惡性腫瘤(16.29%)。135例行手術(shù)治療的患者一例死亡，余安全度過(guò)圍手術(shù)期。結(jié)論 如能根據(jù)老年婦科疾病的臨床特征進(jìn)行早期診斷 ,手術(shù)方式選擇適宜 ,術(shù)前充分準(zhǔn)備 ,術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù) ,大多數(shù)老年婦科病人能順利渡過(guò)圍手術(shù)期。
　　【關(guān)鍵詞】 老年婦女;婦科疾病;圍手術(shù)期

　　Analyse of old surgical Inpatients of Gynecology of 135 Cases　　Shi qin，Weng huijun　　Department of Obstetrics and Gynecology,JiaDing Hospital of Renji Hospitalof Shanghai Jiaotong University,ShangHai ,201800 ，China

　　【Abstract】 ob[x]jective To exlpore the clinical characteristists and its experience and lessons during the preioperative period in with gynecologic diseases over sixty.Methods 135 surgical patients with gynecologic diseases over sixty were retrospectively reviewed.Results Material shows that genital organs begig tumor(48.88%)and uterine prolapse with cystocele or rectocele(32.59%),then malignant tumor(16.29%);one cases from 135 surgical patients-death;the rest -safely undergone the Perioperative period;Conculusion Most of elderly gynecologic patients can spent their perioperative period smoothly they were received according to its clinical characteristics of gynecologic diseases a timely diagnose ,suitable chosen operations,fully preparations before operations,strengthen the observation of the suffers.

　　【Key words】 Elderly women;Gynecologic diseases;Perioperative period

　　隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化 ,老年婦科疾病患者也日益增多。越來(lái)越多的老年婦女通過(guò)手術(shù)解除了病痛，為提高對(duì)老年婦女?huà)D科疾病的診治 ,本文將我院近8年收治的60歲以上老年婦科手術(shù)患者 135例作一回顧性分析 ,并討論其臨床特點(diǎn)及與手術(shù)治療有關(guān)問(wèn)題。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 我院2000年1月至2007年6月住院婦科手術(shù)病人中60歲以上者135例,其中60～69歲74例(占54.81%),70～79歲45例(占33.33%),80～88歲16例(占11.85%)。孕次(0～10)次，產(chǎn)次(0～9)次，平均產(chǎn)次3.6次。本組患者絕經(jīng)至入院間隔平均為14.85年(4～45年)。主訴陰道或外陰脫出腫物44例(32.59%)，下腹痛或墜脹不適42例(31.11%)，陰道出血或分泌物增多37例(占27.40%)。疾病中生殖器良性腫瘤66例，占48.88%，其中卵巢囊腫46例，子宮肌瘤7例，內(nèi)膜不典型增生3例，內(nèi)膜息肉5例，子宮內(nèi)膜炎和宮腔積膿5例。子宮脫垂伴/或陰道壁膨出44例(32.59%)。惡性腫瘤22例(16.29%)。包括子宮內(nèi)膜癌8例，卵巢癌7例，子宮肉瘤3例，輸卵管癌2例，宮頸癌2例。合并內(nèi)科疾病的患者115例，部分患者合并多種內(nèi)科疾病。其中合并心血管疾病60例(高血壓42例，腦梗6例，冠心病及高血壓心臟病18例，心肌缺血23例，心律失常28例)。合并呼吸系統(tǒng)疾病36例(肺氣腫12例，慢性支氣管炎22例，肺心病1例)，糖尿病15例，甲亢5例，貧血30例，全血細(xì)胞降低4例，低蛋白血癥6例，精神分裂征1例。有手術(shù)史的病例98例，占72.59%，有37例患者有多次手術(shù)史，手術(shù)中以闌尾、絕育、膽囊等手術(shù)為主，另有6例乳腺癌術(shù)后、1例直腸癌術(shù)后。
　　1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)檢查外有針對(duì)性地進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，超聲心動(dòng)圖、甲狀腺功能、肺功能等測(cè)定，積極處理內(nèi)科合并征，請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科會(huì)診，評(píng)估病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
　　1.3 術(shù)中情況 麻醉選擇依據(jù)手術(shù)范圍、伴有的合并征綜合考慮，其中腰麻3例、連續(xù)硬膜外麻醉84例，全麻48例。手術(shù)范圍：附件切除22例，腹式全子宮加雙側(cè)附件切除51例，陰式全子宮切除加陰道前、后壁修補(bǔ)40例，單純陰道前、后壁修補(bǔ)4例。次廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃7例，廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃3例，腹式全子宮加雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴清掃2例，腹式全子宮加雙側(cè)附件切除及大網(wǎng)膜、闌尾切除6例，腫瘤減滅術(shù)4例。其中需要輸血28例。所有病人均安全度過(guò)了手術(shù)期。
　　1.4 術(shù)后情況 本組資料中2例病人術(shù)后尿少、低血壓，其中一例為糖尿病、中度脫水、電解質(zhì)紊亂，另一例為重度貧血，均經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。尿潴留患者7例，經(jīng)保留導(dǎo)尿，夾管定時(shí)開(kāi)放，針灸等對(duì)癥處理后治愈。5例腹壁傷口硬結(jié)、脂肪液化，經(jīng)局封、清創(chuàng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等支持治療后切口甲級(jí)愈合。發(fā)生肺部感染4例、深靜脈栓塞2例、1例發(fā)生藥物性腸炎，1例患者術(shù)后廣泛性腸梗阻、發(fā)生腸瘺轉(zhuǎn)外科手術(shù)。1例患者術(shù)后3天出現(xiàn)上腹痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)障礙、表情淡漠，進(jìn)一步核磁共振提示左側(cè)額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤而轉(zhuǎn)上海華山醫(yī)院。1例患者術(shù)后4天因進(jìn)食后窒息，搶救無(wú)效死亡。
　　2 討論

　　2.1 老年婦科疾病的特點(diǎn) ①由于老年婦女腹壁松馳，腹肌萎縮，脂肪增厚，加上老年婦女觸覺(jué)及痛域降低，往往容易延誤病情，本資料中以下腹痛為主訴就診的42例患者中，有14例為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其中有2人囊腫扭轉(zhuǎn)10～80度加上囊腫破裂，腹腔內(nèi)出血及囊液滲出大于1000ml，病情危急。老年人普遍文化水平偏低，記憶力下降，很多患者不能清楚敘述病史，14例患者中有4例以胃腸道癥狀為主訴，外科誤診為腸梗阻，后經(jīng)B超檢查及本科會(huì)診后轉(zhuǎn)入本科。②由于社會(huì)原因，老年婦女普遍生育過(guò)多，本組資料中孕次(0～10)次，產(chǎn)次(0～9)次，平均產(chǎn)次3.6次。且有相當(dāng)部分婦女在家分娩，產(chǎn)后過(guò)早勞作，故以陰道或外陰脫出腫物、尿失禁為主訴，臨床檢查子宮脫垂伴 /或陰道壁膨出的患者在本組資料中占到32.59%。③本組資料中惡性腫瘤22例(16.29%)。包括子宮內(nèi)膜癌8例，卵巢癌7例，子宮肉瘤3例，輸卵管癌2例，宮頸癌2例。其中5例卵巢癌以腹脹、下腹隱痛為主訴，其余惡性腫瘤則以絕經(jīng)后出血、排液為臨床癥狀。故對(duì)老年婦女的腹脹、腹痛、陰道出血及異常排液需高度重視。④老年人隨著年齡增長(zhǎng)，各組織器官出現(xiàn)老化，所以老年婦科疾病往往伴隨著心、肺疾病，以高血壓、心臟病、肺氣腫、糖尿病等為多見(jiàn)。⑤老年婦科需手術(shù)的病人往往已有多次手術(shù)史，客觀上增加了手術(shù)難度。
　　2.2 圍手術(shù)期處理

　　2.2.1 完善必要的檢查全面評(píng)估老年患者的身體狀態(tài) 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年婦女的組織器官老化、功能減退，對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力下降，同時(shí)老年婦女的合并癥多，故術(shù)前除常規(guī)的血、尿、肝、腎功能等檢查外，需要有針對(duì)性地進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，超聲心動(dòng)圖、甲狀腺功能、肺功能等測(cè)定以全面評(píng)估老年患者的身體狀態(tài)。
　　2.2.2 積極治療內(nèi)科合并癥 高血壓、冠心病、肺氣腫、糖尿病為老年婦女常見(jiàn)的合并癥，可顯著增加手術(shù)死亡率和患病率，術(shù)前積極治療有關(guān)手術(shù)的成敗。血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣通道阻滯劑符合老年血流動(dòng)力學(xué)及生化特點(diǎn)，可作為治療高血壓的，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前將血壓控制在21～24/12～13.3KPa，穩(wěn)定三天較為安全[1];冠心病患者可在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下選用硝酸甘油、消心痛等擴(kuò)血管藥物預(yù)防心絞痛的發(fā)生;肺功能異常者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加20倍[2]，術(shù)前應(yīng)控制肺部感染，加用解痙劑改善肺部功能，避免使用引起支氣管痙孿的藥物如β受體阻滯劑心得安等;糖尿病患者術(shù)前通過(guò)飲食控制、胰島素皮下注射控制血糖。血糖控制在6.4～8.3mmol/L，尿糖+—++，無(wú)酮體及酸中毒的情況下為較理想的手術(shù)狀態(tài)。[3]

　　2.2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)、方式、麻醉、人員的選擇 有研究稱(chēng)65歲以上老年婦女擇期手術(shù)病死率比一般患者高5%，急診手術(shù)死亡率可高達(dá)20%，80歲以上患者術(shù)后死亡率8.2%[4]，故高齡患者應(yīng)盡量安排擇期手術(shù)，在全身情況良好時(shí)盡早手術(shù)，爭(zhēng)取保守性手術(shù)為宜，在保證大限度的治療效果同時(shí)選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)范圍。持續(xù)性硬膜外麻醉有良好的鎮(zhèn)痛及肌松作用，對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小，是較理想的麻醉方式，為進(jìn)一步滿(mǎn)意效果、避免術(shù)中牽拉反應(yīng)，可選擇全麻。老年婦女組織松脆且往往有多次手術(shù)史，增加了手術(shù)難度，宜選擇高年資、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，術(shù)中盡量減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。
　　2.2.4 術(shù)后管理 密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是術(shù)后管理的重點(diǎn)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，重癥病人送人ICU觀察48～72小時(shí)，積極對(duì)癥處理。老年人術(shù)后1 d～3 d是容易發(fā)生意外的時(shí)間，應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，控制輸液總量和速度?？股氐倪x擇應(yīng)兼顧需氧菌和厭氧菌的特點(diǎn)，一般應(yīng)在術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始用藥以達(dá)到更好的預(yù)防效果。本組資料中病人未發(fā)生因輸液過(guò)快導(dǎo)致心衰，卻有2例病人術(shù)后尿少、低血壓，其中一例為糖尿病，術(shù)后中度脫水，電解質(zhì)紊亂;另一例重度貧血術(shù)后低血容量引起少尿、低血壓未被及時(shí)認(rèn)識(shí)，后經(jīng)中心靜脈壓測(cè)定，及時(shí)補(bǔ)充血容量后好轉(zhuǎn)。均提示除加強(qiáng)原發(fā)病的治療外還要充分估計(jì)術(shù)中出血量，及時(shí)中心靜脈壓測(cè)定指導(dǎo)輸液治療。老年人術(shù)后血流緩慢，容易發(fā)生下肢血管栓塞，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，并幫助患者按摩下肢以促進(jìn)血液循環(huán)。長(zhǎng)期平臥骶尾部受壓又易發(fā)生褥瘡，應(yīng)盡早協(xié)助更換體位，按摩受壓部位，保持皮膚及床鋪清潔、干燥。經(jīng)常翻身拍背，鼓勵(lì)作有效咳嗽及咳痰，預(yù)防肺部感染。長(zhǎng)期抗生素應(yīng)用有可能造成二重感染，應(yīng)注意患者有無(wú)腹瀉癥狀，本組資料中有1例藥物性腸炎，經(jīng)停用抗生素及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。
　　子宮脫垂和惡性腫瘤手術(shù)的病人，術(shù)后易發(fā)生尿潴留，這二種病人在拔除尿管前要夾管定時(shí)開(kāi)放以鍛煉膀胱功能，拔除尿管后進(jìn)行殘余尿測(cè)定，哈樂(lè)等藥物及針灸治療有助于膀胱功能的恢復(fù)。糖尿病、肥胖婦女容易切口脂肪液化及裂開(kāi)，除術(shù)中必要時(shí)減張縫合外，術(shù)后積極控制血糖、傷口局部封閉治療、延遲拆線(xiàn)時(shí)間均有利切口愈合。另外，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)不能解釋的例如惡心嘔吐、言語(yǔ)障礙、表情淡漠等癥狀，應(yīng)進(jìn)一步腦部CT及核磁共振檢查以排除腦部疾病。老年婦女由于機(jī)體功能減退，常有意外發(fā)生，本組資料中一名74歲患者因良性畸胎瘤而行一側(cè)附件切除，術(shù)后第4天，體溫平穩(wěn)、活動(dòng)自如，卻因邊進(jìn)食香蕉邊與其子交談，突發(fā)呼吸道窒息，搶救無(wú)效死亡。另人扼腕嘆息!

　　3 小結(jié)

　　隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，老年婦科住院患者逐年增多，雖然老年婦女機(jī)體在形態(tài)和功能上逐步衰退且合并癥較多，但只要認(rèn)識(shí)到老年婦科疾病的特點(diǎn)，早期診斷、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，仍可使老年婦科疾病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，健康生活。實(shí)踐證明高齡已不是手術(shù)禁忌癥[5]。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 張宏.圍手術(shù)期高血壓處理.中華麻醉雜志，1998，18910:59

　　[2] Hirsch IB,Mcgill IB.Cryer PE,at al.Perioperative maragemenet of surgical patients with Diabetes mellitus Anaesthesiology,1991,74920:346

　　[3] 楊曉菊,岳亞飛,等.老年子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病的圍術(shù)期處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(3)215-216

　　[4] 李樹(shù)人，楊璐.老年婦女麻醉危險(xiǎn)度評(píng)估與圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(12)754-757

　　[5] 劉惠玉,烏艷梅.老年婦科急診10例診治體會(huì).山東醫(yī)學(xué)，2001,41(8)：66