人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)的效果

　【摘要】 目的 探討人工膝關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的效果。方法 選擇行人工膝關(guān)節(jié)置換的病人80例115膝，在圍手術(shù)期實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，包括逐步進(jìn)行的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)等訓(xùn)練。結(jié)果 隨訪36～48個(gè)月，按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)105膝，良8膝，優(yōu)良率為98.3%。結(jié)論 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是影響手術(shù)療效的重要因素，合理的康復(fù)鍛煉有助于達(dá)到手術(shù)效果，提高病人滿意度。
　　【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié) 人工 手術(shù)期間 康復(fù)

　　人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，遠(yuǎn)期療效優(yōu)良。隨著人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練日益受到重視，但是，目前的康復(fù)訓(xùn)練尚不夠系統(tǒng)和科學(xué)，一些病人常因術(shù)后康復(fù)方案不當(dāng)，而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，影響手術(shù)的滿意度。為此，我院在借鑒以往康復(fù)訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)了綜合康復(fù)護(hù)理方案，于2005年3月～2006年3月應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)80例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料
　　行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人80例(115膝)，男15例，女65例;年齡50～80歲，平均67.5歲;單膝置換45例，雙膝同時(shí)置換35例。原發(fā)?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例(7膝)，骨性關(guān)節(jié)炎75例(108膝)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形113膝，外翻畸形2膝，伴屈曲畸形93膝。全部采用骨水泥固定。術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練至出院，出院后門診定期復(fù)查及康復(fù)治療。
　　1.2 術(shù)前健康教育和康復(fù)訓(xùn)練
　　對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前教育，讓其了解手術(shù)的必要性及安全性，以及術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法和程序，以便得到病人的配合，對(duì)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)做好充分的思想準(zhǔn)備。
　　1.2.1 健康教育 人工膝關(guān)節(jié)置換的病人多為老年人，承受了長(zhǎng)時(shí)間的病痛折磨，對(duì)手術(shù)及術(shù)后鍛煉存在恐懼心理，而且往往接受訓(xùn)練時(shí)理解和接受能力較差。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，消除其恐懼、焦慮等情緒，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)講解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般知識(shí)、康復(fù)的重要性及通過(guò)讓病人與其他病人交談等方法，以減輕病人的心理壓力。有研究表明，社會(huì)支持程度高的病人術(shù)后康復(fù)效果明顯好于社會(huì)支持程度低的病人[1]。說(shuō)明增加關(guān)節(jié)置換病人的社會(huì)支持，可以使病人早日康復(fù)。要注意的是健康教育要貫穿于病人手術(shù)前后，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理變化并解決問(wèn)題。
　　1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)，教會(huì)病人如何進(jìn)行功能鍛煉。①肌力訓(xùn)練：股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，股四頭肌每次靜力收縮10 s，休息10 s，每10次為1組，每天5～10組;踝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，背屈踝關(guān)節(jié)10 s，休息10 s，每10次為1組，每天5～10組;直腿抬高練習(xí)，伸直膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床20 cm左右，空中停頓10 s后，放松l0 s，每組10次，每天5～10組。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：床上平臥位練習(xí)屈膝;坐在床邊兩腿交替壓腿的屈膝訓(xùn)練。③行走訓(xùn)練：主要學(xué)習(xí)助行器的合理用法，要包括直行、拐彎、上下床時(shí)的動(dòng)作協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練等。其中關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走訓(xùn)練可于術(shù)前1～2 d開(kāi)始，而肌力訓(xùn)練則應(yīng)在病人等待住院期間就開(kāi)始。
　　1.3 術(shù)后當(dāng)天至1周時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練
　　目的是減輕病人疼痛，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)股四頭肌肌力，鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，學(xué)會(huì)正確的行走姿勢(shì)。重點(diǎn)在于病人肌力的恢復(fù)和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。
　　1.3.1 肌力練習(xí) 病人清醒后要盡早開(kāi)始進(jìn)行肌力訓(xùn)練，此時(shí)可以采用陪床者按摩患肢協(xié)助背屈踝關(guān)節(jié)等為主，病人的主動(dòng)肌肉收縮為輔的方法，從第2天起即要逐漸加大運(yùn)動(dòng)量，按照術(shù)前的方法鍛煉，通常本組病人可在術(shù)后2～7 d內(nèi)順利抬起腿來(lái)。
　　手術(shù)當(dāng)天，麻醉清醒后在止痛泵的鎮(zhèn)痛下，指導(dǎo)病人利用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)進(jìn)行鍛煉，每天2次，每次半小時(shí)，每分鐘一到兩個(gè)來(lái)回。起始角為0°，終止角度因人而異，以病人能耐受疼痛為宜，多不超過(guò)45°。以后每天可以增加5°～10°，并逐漸增加速度，要求1周左右達(dá)到90°。
　　另外，我們鼓勵(lì)病人在CPM的鍛煉間隙按照術(shù)前要求的方法主動(dòng)進(jìn)行屈膝練習(xí)。對(duì)因疼痛而不能伸直膝關(guān)節(jié)的病人還應(yīng)進(jìn)行壓腿訓(xùn)練，使患膝逐漸能夠完全伸直。
　　1.3.2 下地行走 越早下地對(duì)病人的身心恢復(fù)越有好處，所以如果病人沒(méi)有頭暈心慌等不適，我們即允許病人在床邊站立，并逐漸開(kāi)始扶助行器行走。通常本組病人多在術(shù)后第2～3天下地行走。
　　1.4 術(shù)后1周至出院時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練

　　重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力，加強(qiáng)行走和步態(tài)訓(xùn)練，加強(qiáng)病人自理能力。除了早期的訓(xùn)練要逐漸加強(qiáng)之外，此階段的行走訓(xùn)練成為關(guān)鍵問(wèn)題。應(yīng)指導(dǎo)病人逐漸加大行走距離，增加行走次數(shù)，注意糾正病人的錯(cuò)誤步態(tài)。當(dāng)患肢負(fù)重能力恢復(fù)較好時(shí)，可以開(kāi)始進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練。同時(shí)，指導(dǎo)病人獨(dú)立完成各項(xiàng)日常生活所必須的動(dòng)作，如穿衣、如廁等，增強(qiáng)病人日常生活的能力和信心。
　　1.5 出院后的康復(fù)訓(xùn)練

　　重點(diǎn)是進(jìn)一步加強(qiáng)前2周康復(fù)治療的效果，逐漸減少助行器的依賴，終脫離助行器獨(dú)立行走。本組病人平均棄拐時(shí)間約在6周左右。告訴病人堅(jiān)持正確的功能鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，大限度恢復(fù)生活能力;循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)范圍;可從事日常家務(wù)勞動(dòng)，避免干重活及進(jìn)行劇烈的體育活動(dòng)。病人出院后要定期隨訪。
　　2 結(jié) 果
　　本組病人隨訪36～48個(gè)月，按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，滿分為100分，總分大于85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為一般，60分以下為差[2]。本組術(shù)前的疼痛評(píng)分為(7.56±5.23)分(0～15分)，術(shù)后疼痛評(píng)分為(28.48±4.57)分(10～30分)，差異有顯著性(t=8.56,P<0.01)。HSS評(píng)分由術(shù)前的(36.35±12.82)分(20～67分)進(jìn)步為(92.47±5.39)分(56～100分)，其中優(yōu)105膝，良8膝，一般2膝，優(yōu)良率為98.3%。其中1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人行雙膝置換出院后鍛煉不及時(shí)，效果欠佳。膝關(guān)節(jié)屈曲度術(shù)前平均為110.7°±32.8°(45°～140°)，術(shù)后平均屈曲度為114.3°±15.4°(80°～130°)，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
　　3 討 論
　　經(jīng)過(guò)30多年的臨床實(shí)踐，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的手術(shù)，它可以給病人提供一個(gè)無(wú)痛且功能良好的膝關(guān)節(jié)。術(shù)后康復(fù)是影響膝關(guān)節(jié)置換療效的重要因素，如沒(méi)有良好的術(shù)后康復(fù)，再好的手術(shù)技術(shù)也不能保證優(yōu)良的手術(shù)效果[3]。但人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)在國(guó)內(nèi)還處于起步階段，大家對(duì)這方面的認(rèn)識(shí)不多。
　　我們結(jié)合近年的經(jīng)驗(yàn)，提出人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的康復(fù)原則：兩早、兩重、一機(jī)器;止痛、隨訪、練肌力。“兩早”是指早開(kāi)始、早下地;“兩重”是早期重質(zhì)量、后期重?cái)?shù)量;“一機(jī)器”指CPM機(jī)。我們?cè)谛g(shù)后6 h內(nèi)，病人麻醉清醒后就開(kāi)始功能鍛煉。此時(shí)可以采用陪床者按摩患肢協(xié)助背屈踝關(guān)節(jié)和病人的主動(dòng)肌肉收縮的方法，同時(shí)進(jìn)行一次CPM鍛煉。早期開(kāi)始鍛煉可以使病人盡早從心理上和生理上適應(yīng)術(shù)后康復(fù)，從而提高康復(fù)的效果，樹(shù)立康復(fù)的信心，還對(duì)深靜脈血栓的形成有較好的預(yù)防作用。在全身情況允許的條件下，本組病人通常在術(shù)后第2～3天在醫(yī)務(wù)人員的陪伴下在床邊負(fù)重站立，并在當(dāng)天或第2天扶助行器行走。此時(shí)要教會(huì)病人正確的站立姿態(tài)和行走步態(tài)，對(duì)病人多鼓勵(lì)，使其克服對(duì)下地行走的恐懼心理?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，所以早期鍛煉要重質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)每個(gè)動(dòng)作的準(zhǔn)確性、合理性，要考慮病人的耐受力，不要盲目地開(kāi)始要求大量的訓(xùn)練，否則不僅不利于病人的恢復(fù)還容易引起病人的挫折感。隨著病人全身情況的不斷改善，訓(xùn)練的量也就要逐漸加大，嚴(yán)格要求病人完成方案所規(guī)定的練習(xí)，盡早達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。毫無(wú)疑問(wèn)，CPM鍛煉要貫穿于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的整個(gè)過(guò)程中，正確合理地使用CPM機(jī)是使其發(fā)揮大作用、避免不良事件的關(guān)鍵所在。肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉應(yīng)并重，良好的肌力是行走的基礎(chǔ)，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換后的病人更是如此。
　　CPM注意事項(xiàng)：①患肢放在CPM機(jī)上后，綁好固定帶，腿應(yīng)盡量貼在活動(dòng)架上，防止肢體離開(kāi)機(jī)器支架而達(dá)不到要求的角度。②有研究表明，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲度0°～40°時(shí)。無(wú)論CPM機(jī)速度快慢，氧含量無(wú)明顯變化;關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)40°時(shí)，氧含量會(huì)隨著關(guān)節(jié)屈曲度和速度的增加而減少，特別是在術(shù)后3 d內(nèi)更為明顯[4]。因此，他們主張術(shù)后3 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)限制在40°以內(nèi)，第4天以后逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。通常我們?cè)诓∪藗谟杏蠁?wèn)題時(shí)會(huì)降低CPM度數(shù)及速度。③拔管前進(jìn)行CPM鍛煉時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，以防負(fù)壓作用而使引流管內(nèi)血液回流至膝關(guān)節(jié)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，停機(jī)后再開(kāi)放引流管。下地行走注意事項(xiàng)：①要求病人按正常的步態(tài)行走，目視前方，抬頭挺胸，臀部不能翹起。病人如果開(kāi)始進(jìn)行行走訓(xùn)練時(shí)有跛行現(xiàn)象，以后會(huì)很難糾正。有研究表明，跛行行走會(huì)增加假體磨損，縮短假體的使用壽命[5]。②術(shù)后1周內(nèi)的行走訓(xùn)練目的在于教會(huì)病人正確的行走姿勢(shì)，要控制在適量的范圍，不要行走過(guò)多。
　　肌力訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在圍手術(shù)期和術(shù)后較長(zhǎng)的一段時(shí)間都不能放松。疼痛是病人術(shù)后功能鍛煉不配合的主要原因，所以要采用正確合理的止痛方法來(lái)減輕病人的疼痛，讓病人能更好地接受鍛煉。術(shù)后隨訪很重要，有些病人出院后由于疼痛等原因逐漸放松了功能鍛煉或采取了錯(cuò)誤的鍛煉方法導(dǎo)致了隨訪時(shí)效果較差，所以在病人出院后應(yīng)積極隨訪，必要時(shí)約病人到醫(yī)院復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人康復(fù)中的問(wèn)題及時(shí)糾正。
　　總之，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的過(guò)程，需要康復(fù)人員經(jīng)常與病人交流，要求我們以專業(yè)的態(tài)度認(rèn)真對(duì)待術(shù)后康復(fù)，使康復(fù)訓(xùn)練更正規(guī)、合理，幫助病人樹(shù)立信心，更早康復(fù)。同時(shí)，要重視病人出院后的康復(fù)鍛煉，以保證人工膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期使用效果。
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