老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的手術(shù)治療方法及療效

　　作者：李志剛 作者單位：嗵遼市科爾沁區(qū)人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古通遼028000

　　【摘要】目的 探討股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的手術(shù)治療方法及療效分析。方法 1997年2月至2009年2月，收治股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者135例，男66例，女69例;年齡45~90歲，平均66歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折100例，EvansI型20例，II型35例，III型26例，IV型19例;股骨轉(zhuǎn)子下骨折35例，SeinsheimerII型20例，III型9例，IV型6例。手術(shù)前請內(nèi)科協(xié)助診治內(nèi)科并發(fā)癥，無手術(shù)禁忌癥，行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)行下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)的預(yù)防及骨質(zhì)疏松的治療。 結(jié)果 術(shù)后無感染，脂肪栓塞，深靜脈血栓形成，骨折不愈合，髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。術(shù)后隨訪6~13個月，平均9個月。結(jié)論 老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)遵循易操作，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的原則。減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。
　　【關(guān)鍵詞】 股骨,髖骨折,骨折內(nèi)固定,論文代寫

　　【Abstract】 ob[x]jective To study the surgical treatment and curative effectiveness of elder femoral peritrochanteric fractures. Methods From February 1997 to February 2009, 135 cases, male 66 cases and female 69 cases, average age of 66, were diagnosed as femoral peritrochanteric fractures. Among them, 100 cases were intertrochanteric fracture with Evans I20 cases, Evans II35 cases, were Evans III26 cases, and Evans IV 19 cases; 35 cases were subtrochanteric fractures with Seinsheimer II 20 cases，III 9cases and IV 6 cases. Internal medical diagnose were conducted before the operation, and no taboos of operation were found and then operate. Routine prevention of deep venous thrombosis (DVT) and treatment of osteoporosis were performed for all patients. Results No complications, such as infection, fat embolism, DVT, fracture non-union and hip rotating and inward deformity were observed and no deaths occurred. Postoperative follow-up 6~13 months, an average of 9 months. Conclusion Older Femoral peritrochanteric fractures fixation should follow the principle of easy operation, small trauma and less complications to reduce the incidence of complications and death.

　　【Keywords】 Femur; Hip fracture Internal fixation of fracture

　　股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折約占髖部骨折的50%，多見于老年人。這些患者除年齡偏大，骨質(zhì)疏松外，多存在低蛋白血癥，糖尿病，高血壓，冠心病等內(nèi)科病。隨著社會的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。傳統(tǒng)治療方法是患肢牽引，但存在骨折畸形愈合，髖內(nèi)翻，關(guān)節(jié)僵硬以及全身并發(fā)癥和死亡率等缺點，所以早期手術(shù)，堅強(qiáng)內(nèi)固定逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的主流。1997年2月至2009年2月我科采取不同方法治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折135例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組135例，男66例，女69例;平均年齡66歲(45~90歲)，左側(cè)96例，右側(cè)39例，均為閉合性骨折。入院97例合并心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病后遺癥等內(nèi)科疾病，占71.8%。致傷原因：摔傷101例，交通傷34例。
　　1.2 手術(shù)方法

　　所有患者入院后常規(guī)行持續(xù)皮牽引3~5d，了解患者傷前基本情況：基礎(chǔ)疾病，常用藥物，關(guān)節(jié)功能及心理狀況。完成高危指數(shù)的術(shù)前評估，血糖控制在8.0mmo/l以下，血壓維持在150/100㎜hg以下，血紅蛋白≥100g/l,手術(shù)前1d及術(shù)前30分鐘、術(shù)中靜點廣譜抗生素各一次，所有患者均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉下進(jìn)行。
　　1.2.1 DHS固定 C型臂X線機(jī)下持續(xù)牽引并內(nèi)旋患肢，使骨折閉合復(fù)位。采用小切口微創(chuàng)技術(shù)，在大轉(zhuǎn)子下2cm處沿大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端做長約7cm縱切口，在大轉(zhuǎn)子下22cm處經(jīng)130°髖螺釘瞄準(zhǔn)器向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位透視滿意后選擇合適DHS拉力螺釘和3~4孔鋼板與股骨干固定。
　　1.2.2 Gamma釘固定 仰臥于骨牽引床，C型臂透視下持續(xù)牽引閉合復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂端做小切口，在梨狀窩處用開口器開口，擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。透視證實位置準(zhǔn)確后常規(guī)操作程序，于股骨頸近端置入拉力螺釘及防旋螺釘，同法擰入遠(yuǎn)端螺釘。
　　1.2.3 PFN釘固定 用于觸及并確定股骨大轉(zhuǎn)子頂點，在該頂點近端約3cm處向近端約2~3cm外側(cè)切口，在大轉(zhuǎn)子頂點用空心錐開孔，擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。復(fù)位后分別旋入近端拉力螺釘及固定螺釘。
　　1.2.4 PFNA釘固定 骨折牽引床上復(fù)位滿意后，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點向上做小切口，用手指觸摸定位股骨大轉(zhuǎn)子頂點置入3.2mm導(dǎo)針，正側(cè)位導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓后置入PFNA主釘，透視檢查位置滿意，完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定。再鎖定遠(yuǎn)端鎖釘。
　　1.2.5 骨水泥型人工股骨頭置換 患者健側(cè)臥位，采用Mooretp口，暴露股骨頸后截骨，擴(kuò)髓后整復(fù)股骨距及大、小轉(zhuǎn)子骨片用鋼絲捆綁固定，采用抗生素骨水泥固定，對累及小轉(zhuǎn)子下2cm以內(nèi)的轉(zhuǎn)子間骨折，選擇柄長170mm股骨假體置入。常規(guī)關(guān)閉切口。
　　1.2.6 外固定架固定 對于合并內(nèi)科疾病及身體狀況的患者，采用外固定架治療。
　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后第二天即可在床上坐起，練習(xí)股四頭肌收縮。并主動和被動的膝關(guān)節(jié)伸屈活動。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉5000u/d，皮下注射7d。
　　2結(jié)果

　　手術(shù)時間平均(60±25)min，術(shù)中出血量平均(400±125)ml，術(shù)后引流量平均(50±25)ml。本組135例無術(shù)后感染及死亡病例，術(shù)后隨訪6~13個月，平均9個月。術(shù)后無鋼板、螺絲釘斷裂，折彎或釘板分離等并發(fā)癥。
　　3討 論
　　隨著社會人口的老齡化，我們將面臨更多的高齡高危股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折。我們認(rèn)為影響股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折手術(shù)效果的因素是多方面的。
　　3.1手術(shù)指征選擇

　　治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折有一定的失敗率。而對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松長期臥床、機(jī)體狀態(tài)差的患者，失敗率更高。所以，患者入院后并不急于手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查及身體狀況的評估。目前關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療主要以內(nèi)固定治療為主，近年來雖有高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折采用人工關(guān)節(jié)置換治療的報告，但尚未成為主流。內(nèi)固定系統(tǒng)分髓外固定和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外固定主要有DHS,DCS,角鋼板及Medoff釘。髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Gamma釘，PFN及PFNA釘。采用關(guān)節(jié)外科技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間周圍骨折具備的條件是：①、年齡≥80歲，②、骨質(zhì)疏松較重。③、術(shù)前存在內(nèi)科疾病，不能耐受長期臥床。④、高危指數(shù)>4分。
　　3.2 圍手術(shù)期處理

　　對于確定可進(jìn)行手術(shù)但伴有內(nèi)科并存疾病的患者，術(shù)前應(yīng)及時請內(nèi)科會診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。做好術(shù)前評估，高齡患者極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)后，處理比年輕患者更為棘手，我們更為強(qiáng)調(diào)防范于未然，教育患者，同時充分做好各種準(zhǔn)備。老年患者在圍手術(shù)期一定要慎重選擇藥物種類和劑量，定期監(jiān)測腎功能情況。
　　3.3術(shù)后并發(fā)癥的分析與防治
　　3.3.1術(shù)后患側(cè)臀部疼痛。由于髓內(nèi)釘置入點在大轉(zhuǎn)子頂點的前1/3與后2/3交界處，與臀中肌肌腱止點同位于大轉(zhuǎn)子頂點。這也許是引起患者患側(cè)臀部或大轉(zhuǎn)子區(qū)術(shù)后初期疼痛的主要原因。所以正確置釘是關(guān)鍵。
　　3.3.2關(guān)節(jié)置換后假體松動及關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)應(yīng)注意大小轉(zhuǎn)子移位的方向，避免假體近端向內(nèi)側(cè)傾斜。擴(kuò)髓后必須復(fù)位，固定轉(zhuǎn)子部骨折片，必要時采用捆綁帶，記憶環(huán)抱器輔助復(fù)位固定，維持骨折的穩(wěn)定性。保持良好的前傾角度。
　　3.3.3 DHS固定期間發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)生的原因分析。①、螺釘?shù)奈恢煤徒嵌?，正位X線片上位于股骨頸中心或中下1/3處，側(cè)位X線片髖螺釘長軸與股骨頸軸線的夾角<20°，螺釘位于股骨頭軟骨下骨5~10mm。②、患者年齡大，長期臥床致骨質(zhì)疏松。③、術(shù)后患者活動量大。所以說我們在進(jìn)行DHS操作時盡量將加壓螺釘固定理想位置，并規(guī)范指導(dǎo)患者功能鍛煉。
　　3.3.4 DHS固定期間防旋釘斷裂。手術(shù)時應(yīng)使防旋釘略短于拉力螺釘。拉力螺釘位置一定要準(zhǔn)確。
　　3.3.5骨質(zhì)疏松的積極治療
　　術(shù)后對于合并骨質(zhì)疏松者，要制定一個特殊的康復(fù)計劃。骨折后骨質(zhì)疏松的治療，具有減少內(nèi)固定失敗和再骨折的雙重作用不可忽視。具體預(yù)防用藥方面。Chapuy等報告每天補(bǔ)充鈣1200mg和VitD800ID，可減少髖部骨折的發(fā)生率。所以本組病例術(shù)后常規(guī)給予鈣劑，VitD和阿侖膦酸鈉或降鈣素的聯(lián)合療法，取得了較好的效果。
　　3.3.6 DVT的防治
　　DVT是髖部手術(shù)的常見并發(fā)癥，基本預(yù)防很重要?；颊呷朐汉缶蛻?yīng)立即開始，盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地足踝活動。常規(guī)給予右旋糖酐和丹參注射液。機(jī)械性預(yù)防在圍手術(shù)期均可應(yīng)用，但患肢如可疑發(fā)生DVT時，應(yīng)立即停止，以防形成肺栓塞。術(shù)后連續(xù)皮下注射低分子肝素7-10d，定期監(jiān)測血凝情況。
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