糖尿病足的病因分析及治療進展

作者：梁麗榮,譚巖,趙維彥,杜興旭,李博文　　作者單位：吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春

　　【關鍵詞】 糖尿病足,病因,感染

　　1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(DF)的定義是：糖尿病(DM)患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。DF是DM發(fā)展的一個嚴重階段，也是DM患者致殘、致死的重要原因之一，嚴重威脅著DM病人的健康〔1〕。神經(jīng)病變、血管缺血性病變、細菌感染時DF的三大病因〔2〕。應該強調(diào)的是DF是一個全身性疾病，它既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛，局部感染等外科疾病的癥狀和體征，所以在其治療上，要重視內(nèi)外科綜合治療。在明確DF病因的基礎上，針對病因進行內(nèi)、外科及局部和全身的綜合治療，對于其預后非常重要。本文對DF病因及治療進行系統(tǒng)闡述〔1,3〕。

　　1 DF的血管病變

　　1.1 DM性下肢動脈閉塞硬化癥

　　是指DM病人出現(xiàn)的以肢體動脈粥樣硬化和微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?并出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)的一種慢性病，病變廣泛。多部位、多節(jié)段小血管病變，并有微血管病變。DM引起的下肢動脈病變的部位:以股動脈、腘動脈和膝下脛前、脛后動脈以及腓動脈為主;而吸煙、高血壓主要累及主動脈、髂動脈和股總動脈〔4〕。

　　1.1.1 DM引起的大血管病變

　　其原因是與體內(nèi)內(nèi)分泌異常、微量元素平衡失調(diào)、代謝紊亂所致血管內(nèi)皮損傷、血液流變學異常、凝血功能亢進和抗凝血功能低下及血小板黏附、聚集、釋放反應和促凝活性增強以及前列環(huán)素(PGI2)合成減少和血栓素(TXA2)生成增多等因素有關。

　　1.1.2 DF的微血管病變

　　此類病人以肢端缺血為主，由微循環(huán)障礙所致。DM患者多伴有微循環(huán)障礙，其原因為患DM時紅細胞變形性差、細胞膜順應性減低、血液流變學異常、血管內(nèi)皮損傷等因素易引起毛細血管基底膜增厚，并有透明樣物質(zhì)沉積，從而引起微血管病變〔2,5〕。

　　1.2 狹窄程度與臨床癥狀相關性

　　下肢血管直徑的50%狹窄，面積的75%狹窄，臨床上出現(xiàn)間歇性跛行;直徑的60%狹窄，面積的82%狹窄，臨床出現(xiàn)靜息痛潰瘍，壞疽〔6〕。DM性微血管病變影響組織的供血、供氧，直接影響DF的預后〔7〕。

　　2 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

　　DM患者由于大血管病變和微血管病變,營養(yǎng)神經(jīng)的血管出現(xiàn)功能和器質(zhì)性改變,引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。感覺神經(jīng)病變包括：溫度覺、痛覺。運動神經(jīng)病變包括：肌肉痿縮→足趾變形，足弓平衡失調(diào)→脫臼、骨折，Charcot關節(jié)炎。自主神經(jīng)病變皮膚抵抗力下降→易感染的一個重要因素。汗少→皮膚皸裂、干燥。皮膚特性的改變也可引起足部生物力學的變化和壓力升高。目前有觀點認為,胼胝體的形成在DM病人中更為常見。皮膚表面的胼胝體就像一個異物可使局部壓力增加29%以上。在神經(jīng)病變性足部潰瘍中27%為出血性潰瘍〔8〕。有研究認為,足部胼胝體形成使得潰瘍發(fā)生的危險性增加11 倍,同單純足底壓力升高相比,胼胝體的形成對潰瘍的產(chǎn)生更具有預測性。單純的足底壓力增高不足以引起組織的損傷〔9〕。

　　3 感染

　　感染不是DF的主要原因,卻是促使其加重的一個重要因素。DM患者由于機體免疫力低下,白細胞的游走性和吞噬能力降低,使其易于發(fā)生感染且難以控制。自主神經(jīng)病變皮膚抵抗力下降→易感染。汗少→皮膚皸裂、干燥。缺血的肢體更易于發(fā)生感染,且多為革蘭陰性菌感染,感染后使血液中促凝物質(zhì)增加,局部氧耗增加,使局部缺血加重而發(fā)生壞疽〔4〕。

　　本病致病需氧菌大多有兼性厭氧特性,如腸桿菌科的大腸桿菌、變形桿菌以及假單胞菌、金黃色葡萄球菌等均為兼性厭氧,其在需氧環(huán)境中旺盛繁殖,在厭氧環(huán)境中也同樣有生物活性及致病性,只是略顯緩慢生長。并且厭氧菌也大都可以輕度或中度耐氧,即在有氧環(huán)境下并不致很快死亡,這正是此類菌易在缺血、缺氧的DM患者肢端引發(fā)感染、壞疽的原因之一?；旌细腥臼橇硪惶攸c,本病75%以上為條件致病菌的混合感染,其中1 種厭氧菌加1～2種需氧菌同時致病占很大比重,推論在外源性感染中以需氧菌為先,需氧菌的大量繁殖消耗本已缺血、缺氧的末端組織氧含量,為厭氧菌的定植、生長創(chuàng)造有利條件,厭氧菌多是繼發(fā)、慢性或是細菌易位性致病〔10〕。

　　王軍等細菌學調(diào)查得出:DF壞疽在很大程度上可以說一種細菌易位,DF壞疽的微生物特點是以兼性厭氧菌為主的需厭氧菌混合感染,其中需氧菌以大腸桿菌、假單孢菌及金葡菌為主,厭氧菌以有莢膜梭菌、二氧化碳嗜纖維桿菌、脆弱擬桿菌多見,偶見肉毒梭菌。真菌感染有上升趨勢〔9，10〕。

　　董硯虎等〔11〕對DM肢端壞疽患者分泌物進行了細菌培養(yǎng)分析,大腸桿菌占24.19%，綠膿桿菌占16.18%，金黃色葡萄球菌占14.15%。王棉等研究顯示G+球菌所占比例明顯升高,此類細菌感染呈上升趨勢,可能與近年抗生素的不合理應用有關。G+球菌中葡萄球菌及糞腸球菌對絕大多數(shù)β2內(nèi)酰胺類抗生素呈現(xiàn)高交叉耐藥,對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類也有耐藥,尤其是發(fā)現(xiàn)1 株對萬古霉素耐藥的糞腸球菌,增加了臨床治療時選藥的難度〔12〕。

　　從細菌培養(yǎng)的樣本分析，依據(jù)骨培養(yǎng)結(jié)果進行治療的患者的成功率高于基于皮膚檢測治療的患者。細菌培養(yǎng)的結(jié)果：83.8%是混合細菌感染，48%只生長需氧菌，43.7%是需氧及厭氧菌，1.3%只有厭氧菌。主要的需氧菌有金黃色葡萄球菌,其中14.3%對新青霉素Ⅱ敏感，4.4%對新青霉素Ⅱ耐藥;凝固酶陰性葡萄球菌15.3%;鏈球菌15.5%;腸球菌13.5%;棒狀桿菌10.1%;腸桿菌科12.8%，綠膿桿菌3.5%。主要的厭氧菌：G+球菌45.2%,G厭氧菌(擬球菌13.6%,擬桿菌11.3%, 脆弱類擬桿菌10.2%)。表皮葡萄球菌近年來被認為是真正的致病菌〔13〕。

　　4 DF病變的分級與致病菌的關系

　　DF 的經(jīng)典分級方法為Wagner 分級法,共分6個級別:0 級有發(fā)生足潰瘍因素,目前無潰瘍;1 級表面有潰瘍、臨床上無感染;2 級較深的潰瘍、常合并軟組織炎、無膿腫或骨的感染;3 級深度感染,伴有骨組織病變或膿腫;4 級局限性壞疽(趾、足跟或前足背);5 級全足壞疽。DM壞疽又分為3種，①　濕性壞疽:常見,多發(fā)生在肢端動、靜脈同時受阻,皮膚腫脹、潰爛、有膿性分泌物、疼痛。②干性壞疽:多發(fā)生在肢端動脈及小動脈粥樣硬化,血管狹窄或動脈血栓形成、皮膚變黑、干枯、疼痛消失。③混合性壞疽:同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽,一般病情較重、壞疽面積較大〔1〕。

　　臨床所見本病感染的嚴重程度與病情的發(fā)展、預后及截肢率呈正相關,說明本病是一種嚴重感染性疾病,患者的免疫低下及病源毒力因素是致病關鍵。明確病源菌的菌譜構(gòu)成、致病力的變化及其生物特性,對于DM的治療至關重要。多種細菌可以引起DM患者發(fā)生足部潰瘍感染(DF)。2級DF，即淺表的感染多由金黃色葡萄球菌或者鏈球菌所造成的，3～5級DF即骨髓炎以及深部的膿腫則有可能是由需氧菌(革蘭陽性球菌)、革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、克雷白桿菌屬以及厭氧菌屬如類桿菌、鏈球菌聯(lián)合感染所造成的。需氧菌及厭氧菌協(xié)同發(fā)揮作用，消耗大量的氧，導致嚴重的壞疽性感染，有時可以產(chǎn)生氣體，形成氣性壞疽。有時很難判定從足部病變分離出來的細菌是致病菌還是一些共生菌，后者包括有白色葡萄球菌及棒狀桿菌〔14〕。

　　5 DF的治療

　　治療方案應當根據(jù)潰瘍的嚴重程度(Wagner 分級)、血管狀況、感染和神經(jīng)病變的情況而定〔15,16〕。美國Madigan Army Medical Center 保肢醫(yī)療體系的DF治療的優(yōu)先順序為：改善患者全身狀況，積極治療感染; 評價血管狀況及重建血運; 減輕患肢、傷口的壓力; 通過清創(chuàng)、換藥及護理改善傷口的環(huán)境〔17，18〕。在治療DF壞疽感染時應及時進行病原學檢查,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇強力有效的抗菌藥物,以早期診斷和行針對性抗菌治療;防止藥物濫用和耐藥菌株的出現(xiàn),提高DF感染的治愈率,降低截肢率,減輕患者經(jīng)濟負擔〔19,20〕。

　　在抗生素的使用上需要重復指出，因為傷口表面和深部的細菌往往不同，細菌存在多樣性，所以使用抗生素治療深部感染時需要兼顧需氧和厭氧菌，二三代頭胞菌素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑有不錯的效果，克林霉素、喹諾酮類抗菌藥相當有效〔21，22〕。但因其濫用而引發(fā)的耐藥的問題相當普遍，研究表明：12%金黃色葡萄球菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，46%的表皮葡萄球菌和45%溶血桿菌耐青霉素〔10〕。治療中發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌存在時，就應該改用萬古霉素。一般來說，軟組織抗感染治療至少2 w，骨髓炎至少6 w〔3,14〕。為了避免造成抗生素耐藥性，多數(shù)學者主張只治療感染的傷口，而且盡量應用窄譜抗生素或加酶抑制劑的青霉素類如哌拉西林/他唑巴坦敏感性高,因此在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗出來之前可考慮選用上述藥物，在治療DF壞疽過程中，不同治療階段患足局部感染細菌的種類或者同種細菌對某一種抗生素的敏感性也會發(fā)生變化，故應多次進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，及時、有的放矢地調(diào)整使用抗生素〔23〕。局部應用胰島素及生長因子可以促進DM潰瘍的愈合〔24,25〕。

　　綜合分析影響DF預后的因素，局部血液循環(huán)及感染程度是兩個主要因素，而且局部血液循環(huán)情況又是感染程度的決定因素，在足背動脈搏動良好的情況下，足部感染的機會少，而且容易控制〔26〕。足背動脈搏動消失時，感染往往非常嚴重，難以控制，終導致截肢甚至危及患者生命。今后研究的方向是利用綜合方法改善局部血液循環(huán)，明確感染致病菌的特點及治療，從而能夠準確及時地控制創(chuàng)口感染，減少截肢率〔27，28〕。