閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折療效觀察

　 　作者：雷雨,王娜娜 作者單位：鄭州市第三人民醫(yī)院骨科,450000

　　【摘要】 目的 閉合探討閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的療效。方法　C臂X線機(jī)下經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)閉合復(fù)位應(yīng)用空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折31例，觀察預(yù)后。結(jié)果　術(shù)后經(jīng)6～18個月的隨訪，術(shù)后無感染、皮膚壞死、斷釘?shù)炔l(fā)癥，均骨性愈合，根據(jù)Maryland評分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評價(jià)，優(yōu)18例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.3%。結(jié)論　微創(chuàng)手術(shù)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折具有操作簡單，創(chuàng)傷小，固定可靠，軟組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)。
　　【關(guān)鍵詞】跟骨骨折,閉合復(fù)位,微創(chuàng)手術(shù),空心釘內(nèi)固定

　　跟骨為人體大的跗骨，為不規(guī)則的長方形六面體，跟骨骨折較多見，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%[1]，因其為松質(zhì)骨，對抗應(yīng)力的能力相對較低，且具有多個關(guān)節(jié)面和骨性突起結(jié)構(gòu)，局部軟組織覆蓋少，所以因治療不當(dāng)或延誤治療而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及跟骨負(fù)重時出現(xiàn)疼痛的情況很常見，本院自2006年10月至2012年06月，采用微創(chuàng)手術(shù)閉合復(fù)位應(yīng)用空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折31例，觀察療效滿意，報(bào)道如下：

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料
　　本組31例，均為新鮮骨折，男24例27足，女7例7足，年齡23—58歲，平均40.5歲。骨折原因：高處墜落傷25例，車禍傷6例。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位片及CT三維重建檢查，按Sander骨折分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例，Ⅳ型1例。本組病例均為閉合性，B?hler角0°～20°的18例，-10°～0°的13例。其中24例為入院當(dāng)天或第二天行急診手術(shù)，7例因局部瘀血腫脹明顯，放置于托馬斯架上消腫治療，于7天后手術(shù)。
　　1.2 手術(shù)方法

　　選擇硬外麻醉或全麻，選擇健側(cè)臥位(雙跟骨時選擇俯臥位)，常規(guī)消毒鋪巾。在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，助手按壓足背使足部跖屈，術(shù)者牽引跟骨結(jié)節(jié)予以復(fù)位，若復(fù)位不滿意，則選擇撬撥復(fù)位，在跟骨后上緣跟腱止點(diǎn)處內(nèi)外兩側(cè)分別打入一枚斯氏針，進(jìn)針方向與跟骨縱軸平行，進(jìn)針深度盡量不超過骨折線，仍然由助手跖屈足背，術(shù)者向足跟部用力按壓斯氏針利用杠桿原理予以撬撥復(fù)位，同時擠壓跟骨兩側(cè)，使得增寬的足跟恢復(fù)。C臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況，測量B角、G角，若復(fù)位不滿意，則重復(fù)以上步驟，必要時局部切開植骨(本組3例3足行有限切開復(fù)位植骨術(shù))，復(fù)位成功后將外側(cè)斯氏針鉆進(jìn)骰骨內(nèi)，臨時固定防止骨塊再塌陷[2]，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下，在斯氏針旁再打入兩枚導(dǎo)針，外側(cè)導(dǎo)針到達(dá)跟骰關(guān)節(jié)面下，內(nèi)側(cè)導(dǎo)針到達(dá)載距突關(guān)節(jié)面下，沿導(dǎo)針方向打入兩枚合適長度的空心釘，確保空心釘能固定骨折。拔出斯氏針及導(dǎo)針，縫合切口，依情況行石膏外固定，本組3例3足術(shù)后石膏托外固定，余均未行外固定。
　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后抬高患肢，給予消腫、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，當(dāng)天即可活動足趾，3～5天左右活動踝關(guān)節(jié)(石膏外固定者于4周后去除石膏，并行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉)，患肢不負(fù)重，每月復(fù)查X線，了解骨折愈合情況，依X線結(jié)果于術(shù)后10～12周逐漸負(fù)重行走。
　　2.結(jié)果

　　病例術(shù)后均獲隨訪6-18個月，B?hler角恢復(fù)到25°～40°，Gissane角恢復(fù)到105°～130°，跟骨寬度均恢復(fù)正常。骨折愈合時間為2.5～3.5個月，無感染、斷釘、皮膚壞死、畸形愈合等并發(fā)癥，遺留長距離行走痛1例，術(shù)后按Maryland評分系統(tǒng)評分[3]，優(yōu)18例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.3%。
　　3.討論

　　跟骨骨折多由于高處墜落傷等直接的暴力外傷所致，跟骨組成內(nèi)、外縱弓的后支撐，距下關(guān)節(jié)承擔(dān)約50%的人體總負(fù)重。跟骨骨折使的跟骨高度丟失、寬度增加、距下關(guān)節(jié)面不平甚至塌陷，B?hler角變小，從而影響到足弓，影響了足的整體外形和力學(xué)的穩(wěn)定。跟骨的解剖非常復(fù)雜，它具有多個關(guān)節(jié)面和骨性突起結(jié)構(gòu)，因此，跟骨骨折的治療較為困難，而因治療不當(dāng)或延誤治療的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及跟骨負(fù)重時出現(xiàn)疼痛的患者也很常見。只有合理選擇治療方案和正確的功能康復(fù)訓(xùn)練是獲得滿意療效的保障。目前跟骨骨折的治療主要有保守治療和手術(shù)治療，Sander I 型骨折一般采取保守治療，而對SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，其目的主要是恢復(fù)整個關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長度和跟骨的寬度，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和B?hler角、Gissane角、Perie角的正常范圍，維持正常的足弓高度，為功能恢復(fù)提供條件。近年來應(yīng)用多種鋼板，如“Y”型鋼板、“H”型鋼板、“T”型鋼板，AO鋼板等治療跟骨骨折，取得滿意療效[4]，切開復(fù)位可大限度復(fù)位骨折，有利于局部植骨，但切開復(fù)位問題也很多，較大的切口及較大面積的剝離跟骨外側(cè)組織，增加了醫(yī)源性損傷，易發(fā)生切口不愈合、切口周邊組織壞死、局部血腫、術(shù)后感染、局部疼痛等并發(fā)癥，甚至發(fā)生骨折不愈合和骨折塊壞死。
　　Forgon等[5]于1993年報(bào)道撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，取得滿意療效。王金輝等[6]認(rèn)為有限內(nèi)固定組與鋼板內(nèi)固定組功能評價(jià)優(yōu)良率差異無顯著性意義，但軟組織并發(fā)癥差異顯著。遂閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折有效的避免了軟組織并發(fā)癥等，值得推廣。筆者經(jīng)臨床觀察認(rèn)為閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折具有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，避免過多剝離損傷及干擾跟骨血液循環(huán)，降低軟組織并發(fā)癥，避免手術(shù)切口破壞跟骨周圍血供造成手術(shù)區(qū)皮膚壞死和切口感染，也避免常規(guī)鋼板對周圍組織的壓迫，特別適合局部軟組織條件差或身體情況差不能耐受大手術(shù)的患者。②空心釘有很強(qiáng)的加壓和把持作用，能很好地維持復(fù)位效果，不易松動變形，不易出現(xiàn)斷釘、退釘、骨折再次錯位等，且骨折愈合后取出空心釘，不易引起繼發(fā)性跟骨塌陷。③經(jīng)濟(jì)效益顯著，2～3枚空心釘價(jià)格適中，更易被廣大病患接受，且去除內(nèi)固定時，僅需局麻，切開釘尾處，旋出空心釘即可。④因創(chuàng)傷小，患者痛苦少，可更早的開始無負(fù)重下的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。
　　當(dāng)然閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)仍然有較大的局限性，如：①不能直視下手術(shù)，可能無法達(dá)到解剖復(fù)位，且無法植骨，本組中有3例復(fù)位后因局部有骨缺損而行局部有限切開復(fù)位并植骨，因切口局限術(shù)后未出現(xiàn)局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，預(yù)后可。②對于Sander IV型骨折因骨折粉碎，撬撥復(fù)位困難，且空心釘把持能力降低，骨折固定不穩(wěn)定，因此不使用空心釘固定，建議鋼板內(nèi)固定。本組中僅選擇1例Sander IV型骨折病人行微創(chuàng)復(fù)位手術(shù)，術(shù)中復(fù)位時間較長，并行局部切開植骨，術(shù)后給予石膏外固定，四周后去除石膏行功能鍛煉，終手術(shù)獲得成功。
　　由于跟骨骨折可嚴(yán)重地破壞跟距關(guān)節(jié)，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運(yùn)動功能障礙，故在治療時除了明確骨折類型、選擇合適的治療方案外，也須著重功能康復(fù)治療，即早期活動患足及踝，以達(dá)到滿意的功能恢復(fù)。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛緩解快，且一般不需外固定，可較早的開始不負(fù)重下的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效預(yù)防血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本組病例中我們比較重視功能鍛煉，一般要求患者術(shù)后當(dāng)天活動足趾，3～5天左右活動踝關(guān)節(jié)(石膏外固定者于4周后去除石膏后再行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉)，鍛煉強(qiáng)調(diào)質(zhì)和量，每天鍛煉3～5次，每次20min左右，鍛煉強(qiáng)度為引起輕微疼痛及出汗。每月復(fù)查X線，了解骨折愈合情況，依X線結(jié)果于術(shù)后10～12周逐漸負(fù)重行走。本組病例按Maryland評分系統(tǒng)評分，優(yōu)18例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.3%。
　　總之，我們認(rèn)為微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短、對軟組織破壞少、固定牢靠穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低，對于SanderⅡ、Ⅲ及部分Ⅳ型跟骨骨折治療效果滿意，雖然有一定的局限性，仍然值得大力推廣。
　　【參考文獻(xiàn)】
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