脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征患者的早期觀察及護(hù)理

作者：陳翠竹 作者單位：湖北黃石理工學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,湖北黃石,435000

　　【摘要】 目的 總結(jié)脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征患者的臨床早期觀察要點及護(hù)理措施。方法 對30例脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征患者進(jìn)行術(shù)前動態(tài)觀察，術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理。 結(jié)果 28例臨床治愈，2例肢體壞死截肢。結(jié)論 對脛腓骨骨折的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患肢局部的早期觀察及護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨筋膜室綜合征的先兆癥狀并通知醫(yī)生，給予有效的治療及護(hù)理，可避免骨筋膜室綜合征而引起肢體神經(jīng)肌肉壞死的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
　　【關(guān)鍵詞】 脛腓骨骨折,骨筋膜室綜合征,護(hù)理

　　脛腓骨骨折是骨傷科的常見病，骨折后并發(fā)骨筋膜室綜合征是其常見早期嚴(yán)重并發(fā)癥，如診斷和治療不及時，可迅速發(fā)展成肌肉壞死、神經(jīng)麻痹、腎功能衰竭，甚至危及生命。所以早期觀察確診，早期行骨筋膜室切開減壓是治療骨筋膜室綜合征采取的重要手段。我科對2002年5月～2008年10月收治脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征患者30例的護(hù)理，取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組30例，男25例，女5例，年齡18～55歲，平均年齡36歲，其中右側(cè)18例，左側(cè)12例;損傷部位：脛腓骨上段骨折8例，中段骨折7例，下段骨折15例;閉合性損傷25例，開放性5例;致傷原因：車禍傷24例，塌方擠壓傷6例。
　　1.2 方法 本組28例早期采用解除夾板、石膏外固定、脫水減壓等綜合治療觀察，5例癥狀消失， 23例在連硬外膜麻醉下行骨筋膜室切開減壓，在減壓的同時對骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。其中16例行外固定支架固定，7例行交鎖髄內(nèi)針內(nèi)固定，5例行鋼板內(nèi)固定。
　　1.3 結(jié)果 28例因發(fā)現(xiàn)、診斷、處理及時，癥狀消失，功能恢復(fù)正常，無后遺癥，2例因來院時已發(fā)生小腿肌肉缺血壞死，錯過了切開減壓的時機(jī)，終截肢。
　　2 觀察與護(hù)理
　　護(hù)理人員配合醫(yī)生進(jìn)行早期觀察和精心護(hù)理是一個重要的環(huán)節(jié)。護(hù)理觀察的指標(biāo)主要有：皮膚色澤和溫度、遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間、疼痛變化、皮膚感覺變化等[1]。
　　2.1疼痛 創(chuàng)傷后肢體燒灼樣疼痛，進(jìn)行性加重并傳向遠(yuǎn)端，疼痛與損傷程度不成比例，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號[2]。護(hù)理中要認(rèn)真聽取患者對疼痛的主訴，認(rèn)真分析引起疼痛的原因，是原發(fā)損傷引起還是肌肉缺血引起。如骨折復(fù)位、固定后疼痛逐漸減輕為原發(fā)損傷引起，如被動牽拉趾端疼痛加劇，或口服鎮(zhèn)痛藥無效為后者所致。當(dāng)患者訴疼痛突然消失時，應(yīng)高度警惕晚期神經(jīng)功能喪失所致感覺消失。本組28例占93.33%的患者表現(xiàn)為肢體持續(xù)性劇烈疼痛，患肢趾端呈屈曲狀態(tài)，被動牽拉趾時引起不可忍受的疼痛。其中5例經(jīng)解除肢體外固定、20%甘露醇250ml快速靜脈滴注30min內(nèi)輸完，應(yīng)用3～5d，2～4次/d等保守治療癥狀改善，23例經(jīng)保守治療無效，立即行硬膜外麻下骨筋膜室切開充分減壓后，疼痛迅速減輕。
　　2.2 肢端血液循環(huán) 有實驗證明：神經(jīng)缺血在30min內(nèi)即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常;完全缺血12～24h后即可出現(xiàn)性神經(jīng)功能喪失;肌肉缺血2～4h可出現(xiàn)功能改變;缺血4～12h即可發(fā)生性功能喪失[3]。因此對肢端血液循環(huán)的早期觀察至關(guān)重要，以便及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉缺血，及早處理。骨筋膜室綜合征早期肢體末端皮膚潮紅、皮膚溫度稍高，與健側(cè)皮溫相差2℃以內(nèi)。當(dāng)室內(nèi)壓持續(xù)增高致血液循環(huán)障礙時，患肢皮溫較健側(cè)低，甚至冰涼。傷肢遠(yuǎn)端足背動脈和脛后動脈搏動正常或減弱。本組4例遠(yuǎn)端足背動脈和脛后動脈搏動正常占13.33%，22例較健側(cè)減弱占73.33%，4例搏動消失占1.33%。
　　2.3 腫脹及感覺異常 脛腓骨骨折后，肢體常表現(xiàn)為不同程度的腫脹，護(hù)理中應(yīng)密切觀察
　　腫脹的嚴(yán)重程度，與健側(cè)作比較，并定時測定骨筋膜室的壓力。輕度腫脹時，患肢皮紋未消失，觸痛及壓痛不明顯，不影響肢體的功能活動;中度腫脹時，患肢皮紋消失，皮膚發(fā)亮，腫脹波及肢體關(guān)節(jié)，疼痛明顯，影響肢體功能活動;重度腫脹時，局部嚴(yán)重壓痛，可見張力性水泡形成，患肢變硬而無彈性，肌肉堅硬成束條狀，甚至呈圓筒樣堅硬，嚴(yán)重影響肢體功能活動[4]。此時忌抬高、忌按摩、忌熱敷，及時測定骨筋膜室內(nèi)壓力，壓力超過25～30mmHg時，立即通知醫(yī)生并做好切開減壓的準(zhǔn)備。皮膚感覺異常是患者繼劇烈疼痛之后出現(xiàn)的又一早期癥狀。本組10例患者有皮膚麻木感，7例患者出現(xiàn)受累神經(jīng)分布區(qū)感覺減退，2例患者肢體遠(yuǎn)端感覺消失，伸屈趾困難或無力，提示小腿骨筋膜室內(nèi)組織缺血、缺氧和壓迫神經(jīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。
　　3 切開減壓術(shù)后護(hù)理干預(yù)

　　3.1 密切觀察病情 切開減壓術(shù)后密切觀察肢體的顏色、腫脹程度、疼痛有無減輕或消失，遠(yuǎn)端肢體的活動能力有無改善，如發(fā)現(xiàn)趾端濕冷、發(fā)紺、麻木疼痛，可能是減壓不，應(yīng)立即告之醫(yī)生，及時處理。
　　3.2 切口的護(hù)理 充分的骨筋膜室切開減壓后，切口用凡士林紗布堵塞，外加敷料包扎或暴露，密切觀察傷口滲液情況，敷料滲透應(yīng)及時更換，如滲出物為鮮紅色且范圍迅速擴(kuò)大，考慮有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合止血處理。感染是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將前功盡棄，因此預(yù)防術(shù)后切口感染十分重要，對滲出物做藥敏試驗，選用敏感抗生素，保持空氣流通，嚴(yán)格控制探視，進(jìn)行保護(hù)性隔離，盡早游離植皮關(guān)閉切口等，是預(yù)防感染的有效措施。
　　3.3 指導(dǎo)功能鍛煉 脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征行切開減壓術(shù)后，應(yīng)置患肢于功能位置，抬高患肢。早期指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)及足趾的伸曲活動，以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減少肌肉間的粘連，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。為預(yù)防褥瘡的發(fā)生，還可指導(dǎo)患者做引體抬臀練習(xí)。但要注意早期鍛煉要循序漸進(jìn)，每次以不疲勞為度，逐漸增加活動量，促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。
　　4 體會

　　脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征是較常見的創(chuàng)傷早期合并癥。多發(fā)生在傷后4～12h，其治療關(guān)鍵在于早期觀察，及早確診、及時的切開減壓。臨床護(hù)理工作中常出現(xiàn)兩個誤區(qū)：⑴認(rèn)為抬高患肢有利于減輕肢體腫脹程度，這是錯誤的?；贾Ц咧w動脈壓降低，會加速小動脈的關(guān)閉，使組織缺血加重，應(yīng)將肢體放平;⑵認(rèn)為患肢遠(yuǎn)端動脈搏動的存在為安全指標(biāo)，其實不然。肢體受傷后，受累區(qū)以外的區(qū)間情況良好，交通支的血液循環(huán)還存在，所以即使受累區(qū)肌肉已發(fā)生缺血、壞死，遠(yuǎn)端脈搏仍然存在。因此要求護(hù)理工作者，要具備扎實的專業(yè)技術(shù)知識，高度的責(zé)任心，嚴(yán)格掌握發(fā)生骨筋膜室綜合征的危險因素，準(zhǔn)確識別其早期發(fā)病信號，以便配合早期診斷、把握手術(shù)時機(jī)，加強(qiáng)術(shù)后病情的觀察護(hù)理、指導(dǎo)正確的功能鍛煉，是促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]周天洪，伍秀東.骨筋膜室綜合征212例治療體會[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，24(4)：412-413.

　　[2]李銀露，郭同，王滿宜.骨筋膜室綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，35(11)：670.

　　[3]徐思育，李國進(jìn).小腿骨筋膜間隔綜合征5例[J].海南醫(yī)學(xué)，2002，13(4)：61.

　　[4]凌云霞，肖麗佳，黃晶，等.急性下肢動脈栓塞術(shù)后再注損傷并發(fā)骨筋膜室綜合癥的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(1B)：40.