鎖骨下靜脈置管在神經外科的應用及護理

　　作者：王淑元
　　【關鍵詞】 鎖骨下靜脈;靜脈置管;護理

　　鎖骨下靜脈置管術是神經外科快捷、安全、有效的深靜脈輸液方法，以其可以較長時間留管，導管容易固定、護理方便、頸部活動不受限制等優(yōu)點，廣泛應用于臨床。鎖骨下靜脈置管并發(fā)感染的發(fā)生率低于頸內靜脈置管，屬保留中心靜脈導管的[1]。搶救危重休克、長期輸液、周圍靜脈不易穿刺、大手術、測定中心靜脈壓或深靜脈營養(yǎng)和化療等患者，傳統(tǒng)的周圍淺靜脈穿刺已不能滿足臨床治療的需要。行鎖骨下靜脈置管術，有利于進行手術期補液、營養(yǎng)支持、危重病人搶救時的及時用藥、抽血、血液制品的輸入、中心靜脈壓的測定及腫瘤病人的化療等，它減輕了護理工作量[2]。
　　1鎖骨下靜脈置管術前護理
　　消除患者思想顧慮和緊張情緒，取得患者同意和配合。置管術前護理時主要采取一對一的方案，向患者講解留置深靜脈是一種簡便、經濟、痛苦小、有利于大手術后的恢復和便于治療的手段[3]。耐心向患者講解留置深靜脈的優(yōu)點，該治療措施有利于維持機體體液平衡，可避免每天重復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦及不便，利于患者的活動，避免常規(guī)靜脈穿刺后活動易引起腫脹、脫落、折疊等現(xiàn)象。深靜脈置管導管較長且固定好，故不易脫落，可在床上適當翻身、叩背，有利于胃腸蠕動，減少肺部感染的并發(fā)癥，加快疾病的恢復。向患者講解置管的并發(fā)癥發(fā)生率較低，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥產生的原因及預防手段，講解操作時醫(yī)護人員會盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。并可引導鄰病床或鄰病房已進行置管術的患者向需作深靜脈置管的患者講出留置深靜脈置管的好處，這樣可以減輕患者的心理負擔，積極配合接受該治療手段。
　　2鎖骨下靜脈置管術中護理
　　鎖骨下靜脈置管術中，操作人員應熟練掌握置管技術操作要領，嚴格遵守無菌原則，協(xié)助患者擺好并堅持固定好體位，在穿刺過程中注意動作要輕柔，進針與退針要輕、慢，做到穩(wěn)與準，避免由于操作不夠細致造成誤傷動脈或出現(xiàn)血腫、氣胸等不良反應[4]。仔細觀察和監(jiān)測患者的生命征，了解患者的感受，安慰患者，避免患者過于緊張。
　　3鎖骨下靜脈置管術并發(fā)癥預防
　　鎖骨下靜脈穿刺置管成功后，深靜脈導管的維持主要依靠精心的護理及并發(fā)癥的預防。優(yōu)質的護理能有效地延長置管的時間，護士在深靜脈通道的維護中起著重要的作用[5]。進行置管操作時操作人員要熟悉鎖骨下靜脈的解剖位置，正確擺好患者的體位，準確選好穿刺點，正確掌握穿刺針進針方向和角度，防止穿刺不當導致氣胸、血胸的發(fā)生[6]。由于危重患者免疫力低下，對穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷修復能力差，對細菌所致局部炎癥的抵抗力下降，易導致局部發(fā)生感染[7]。護理人員在置管穿刺過程中應嚴格遵守無菌原則，手術人員應戴好無菌手套，手術部位嚴格消毒鋪單，操作中應避免污染。判斷鎖骨下靜脈穿刺置管感染有一定的標準，一般分局部感染和全身感染[8]。局部感染指穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、炎性分泌物，局部有壓痛，伴或不伴發(fā)熱，外周血白細胞增高;導管口細菌培養(yǎng)陽性。全身感染除具有局部感染的體征外，還出現(xiàn)發(fā)熱，外周血白細胞增高;導管口及血培養(yǎng)見同一種細菌。感染病灶的存在是導致置管感染的重要因素[9]。當患者抵抗力低下時，置入的靜脈導管長時間開放靜脈通道，病菌容易侵入局部或血液，引起局部和全身感染。患者皮膚和醫(yī)護人員的手也是污染的主要來源。所以，要嚴格把握拔管的時間和指征，注意無菌操作，局部皮膚嚴格消毒換藥，嚴密觀察穿刺點有無紅腫及分泌物等感染征象的存在。
　　4鎖骨下靜脈置管術后護理
　　4.1穿刺局部的護理

　　有研究表明置管后局部敷料選擇和使用直接影響置管的留置時間、患者舒適度和并發(fā)癥發(fā)生[10]。術后每天進行穿刺傷口換藥，首先用0.5%碘伏消毒，再用無菌紗布覆蓋，外加中間開窗的透明貼膜[11]，保持敷料干燥。肝素帽每周更換2次。定期觀察有無滲血及導管是否通暢，如局部有滲血及時更換敷貼，必要時在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出[12]。當出現(xiàn)輸液不暢或導管阻塞時應先檢查輸液管及導管是否打折或導管部分脫出，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注。切忌過分用力沖洗導管而導致導管內血栓被注入右心循環(huán)， 出現(xiàn)肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當輸液治療完畢時抽取5 mL肝素稀釋液(125 U/mL)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預防留置導管內血液凝固而堵管。如果患者有凝血機制障礙，用生理鹽水封管，采用邊推液邊退針的方法，使管道內充滿封管液，退針后迅速關閉導管開關裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導管。妥善固定導管末端并交待病人相關注意事項。如發(fā)現(xiàn)回血，及時加封一次。
　　4.2輸液時的護理

　　根據輸液量、藥物性質和濃度、患者的心肺功能調節(jié)輸液速度，同時對患者及家屬做好解釋工作，不可擅自調快輸液速度，以免發(fā)生輸液反應[13]。對于血液循環(huán)量嚴重不足或休克等危重患者，應用鎖骨下靜脈置管補液時，護理人員更應嚴密觀察，避免液體輸空，發(fā)生空氣栓塞。應用肝素帽和三通開關時要銜接牢固。換輸液管時，要先折彎留置導管，并讓輸液管一端低于患者心臟水平，以防空氣吸入處于負壓的上腔靜脈，發(fā)生空氣栓塞。
　　4.3導管移位的處理
　　發(fā)現(xiàn)滴速改變時，首先檢查導管是否扭曲、打折，患者體位是否恰當，囑患者咳嗽、深呼吸、改變體位以調整導管位置[14]。必要時利用X線確定導管的位置。上述處理無效時可在嚴格無菌操作下，轉動導管或稍向外拉。
　　4.4拔管時的護理

　　隨著治療方案的實施、病人病情的恢復，應適時拔除穿刺導管。拔管時應先用洗必泰消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無菌紗布覆蓋在導管入口處拔管，拔除導管后再按壓數分鐘，并詢問患者有無不適。
　　通過采用護理干預，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長導管留置時間，保證了置管的安全性[15]。所以，置管患者除做好常規(guī)護理外，另給予護理干預如做好心理護理、消除恐懼心理;嚴格護理制度管理、做好輸液系統(tǒng)護理;更新消毒材料及方法，如使用具有無菌透氣、粘性好、防水防潮、不過敏等特點的無菌貼膜，減少汗液等潮濕刺激，使創(chuàng)口長時間保持干燥，同時也杜絕了許多導致導管移位的因素。
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