人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間粉碎骨折23例

　　作者：劉海昌,李增 作者單位：山西省陽泉市第二人民醫(yī)院,045011

　　【摘要】目的 分析及評(píng)價(jià)應(yīng)用股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的方法及療效。方法 應(yīng)用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折23例，男12例，女11例。年齡65—85歲，平均70.5歲。骨折類型按Eans分類Ⅱ型4例，ⅢA型4 例，ⅢB型4例，IV型3例。逆粗隆間骨折8例。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間80分鐘，平均圍手術(shù)期失血(250±150)毫升，23例隨訪平均4.5月，年間隔3月，第二年間隔6月。l例術(shù)后1年因患鼻咽癌死亡。1例因頭切割取內(nèi)固定后行人工股骨頭置換術(shù)后5月出院切口感染，患者不同意再手術(shù)給予對(duì)癥處理。其他病例未發(fā)現(xiàn)假體脫位或無菌性松動(dòng)。結(jié)論 應(yīng)用人工股骨頭置換是治療老年股骨粗隆間粉碎骨折的有效手段。
　　【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年

　　股骨粗隆間粉碎性骨折的手術(shù)治療方法多種多樣，采用何種內(nèi)固定物及其療效，各家報(bào)道不一。筆者自2006年8月-2010年l0月采用國產(chǎn)人工股骨頭(AKTM人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng))治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折23例療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1.臨床資料

　　1.1一般資料，本組23例股骨粗隆間粉碎骨折，其中男性12例，女性ll例;年齡65—85歲，平均70.5歲。23例中15例順粗隆間骨折按Eans分類Ⅱ型4例，ⅢA型4例，ⅢB型4例，lV型3例。8例逆粗隆間骨折;l例加壓釘致頭切割髖內(nèi)翻畸形，行人工股骨頭置換術(shù)。致傷原因：下雪滑倒4例;椅上跌下6例。上下樓梯跌倒9例，被摩托車撞到4例。術(shù)前伴有慢性心血管病及慢性內(nèi)科疾病l9例，其中高血壓、腦梗塞10例，肺心病5例，糖尿病4例。合并腦外傷3例。
　　1.2術(shù)前準(zhǔn)備，患者入院到手術(shù)3-l4天，平均6天。疼痛嚴(yán)重者行皮牽引，減輕疼痛腫脹。請(qǐng)多科會(huì)診協(xié)助診治并發(fā)病，達(dá)到耐受手術(shù)范圍，完善各項(xiàng)檢查。術(shù)前3天用低分子肝素鈉皮下肌注，預(yù)防下肢深靜脈栓塞。
　　1.3手術(shù)治療

　　采用Gibson切口，持續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中利用股骨小粗隆定位假體前傾角。移位大粗隆復(fù)位后用鋼絲“8”字固定。小粗隆骨折者復(fù)位用鋼絲幫扎固定，維持髓腔的完整性。股骨距缺損，小粗隆缺損者用骨水泥填充缺損部位或圍領(lǐng)式固定。挖通髓腔采用3號(hào)柄時(shí)，用1號(hào)柄試模擴(kuò)髓而不用3號(hào)試模擴(kuò)髓，盡量減少擴(kuò)髓，減少骨量醫(yī)源性損失。使假體柄與髓腔緊密嵌插，有效防止假體松動(dòng)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用克林霉素，術(shù)后第二天開始股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后三周扶拐下床開始行走。
　　2.結(jié)果

　　平均手術(shù)時(shí)問80分鐘，平均手術(shù)中失血(250+150)毫升，住院期間沒有患者死亡。23例隨訪平均4.5月(3—36月)。1例術(shù)后一年因忠鼻咽癌死亡。l例粗隆間骨折加壓釘固定頭被切割二次行人工股骨頭置換術(shù)后5月出現(xiàn)切口感染。家屬不同意手術(shù)治療，給予對(duì)癥處理。全部病例未出現(xiàn)下肢不等長，假體脫位和無菌性松動(dòng)，三周后恢復(fù)行走，功能恢復(fù)滿意。
　　3.討論

　　3.1解剖結(jié)構(gòu)特殊，股骨上端大粗隆與股骨頸具有135°頸干角。10°-15° 前傾角，股骨頸的軸線與股骨軸線不重合。因此形成股骨上端的股骨距結(jié)構(gòu)以承擔(dān)應(yīng)力;股骨上端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳到應(yīng)力，外側(cè)傳到張應(yīng)力。股骨上端除承受載壓力外，還承受較大的拉伸力，剪切力、扭轉(zhuǎn)力。股骨粗隆部骨折后，拉伸力導(dǎo)致骨折端分離，剪切力導(dǎo)致骨折端側(cè)向移位，扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)移位。所以股骨上端骨折易發(fā)生移位，復(fù)位后的穩(wěn)定性差。大部分粗隆問骨折的患者有明顯的骨量減少，因此，選用骨量好的部位進(jìn)行內(nèi)固定至為重要[1]。小粗隆股骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位對(duì)骨折的穩(wěn)定性具有非常重要的作用。Jacobs，認(rèn)為內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)是否連續(xù)是轉(zhuǎn)子問骨折是否穩(wěn)定的關(guān)鍵。
　　3.2股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，其發(fā)病率隨年齡增大而上升。非手術(shù)治療因臥床時(shí)間長，全身并發(fā)癥多。容易出現(xiàn)心腦血管病、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。不易長期臥床。除非患有手術(shù)禁忌不能耐受手術(shù)。非手術(shù)不作為。手術(shù)治療目的在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性。選擇什么樣的內(nèi)固定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。老年人有明顯的骨質(zhì)疏松癥，骨折多為粉碎性不穩(wěn)定，采用DHS固定，因?yàn)楣晒穷^頸對(duì)釘?shù)募羟辛Α⑴まD(zhuǎn)力和螺釘?shù)陌纬霾荒苡行?duì)抗[2]。早期過強(qiáng)的功能鍛煉，患側(cè)臥位，以及搬動(dòng)時(shí)患部受壓等不適宜活動(dòng)，使應(yīng)力增加過強(qiáng)，容易引起螺釘割裂股骨頭。以及頭釘位置不理想，頭釘偏斜，股骨頭頸部承受不了圍繞頭釘?shù)募羟辛?、壓?yīng)力和扭轉(zhuǎn)力作用，導(dǎo)致頭釘割裂從股骨頭穿出。釘偏上時(shí)，由于股骨頭頂中心上方骨質(zhì)相對(duì)疏松，頭釘?shù)膲浩惹懈钭饔靡鹕戏焦切×浩茐募肮俏?，頭釘向上滑移釘?shù)佬纬??；虬l(fā)生髖內(nèi)翻畸形。有報(bào)道發(fā)生率為16%-21%[3]。
　　3.3假體選擇，新鮮老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前無髖部疼痛癥狀，年齡在 60-70歲者可選全髖骨置換。70-80歲，無髖臼軟骨退變，選用生物柄人工股骨頭置換。如果髖臼發(fā)育不良，軟骨已退變，應(yīng)采用人工全髖骨置換。筆者 23例全部采用人工股骨頭置換，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后功能與全髖關(guān)節(jié)置換效果差異不大。因?yàn)槟壳肮晒穷^多動(dòng)關(guān)節(jié)，防止股骨頭直接摩擦髖臼，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)中心性脫位。
　　3.4手術(shù)體會(huì)，股骨粗隆間骨折后大小粗隆發(fā)生移位，使人工股骨頭置換失去重要骨性標(biāo)志。因此，術(shù)中如何恢復(fù)肢體長度確定假體前傾角是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)中做到以下幾點(diǎn)：(1)大粗隆骨折塊必須解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。以大粗隆骨性頂端為標(biāo)志，人工股骨頭中心點(diǎn)與大粗隆頂端在同一水平線。高于大粗隆頂，不僅會(huì)造成復(fù)位困難，坐骨神經(jīng)牽拉損傷，而且術(shù)后常出現(xiàn)髖部疼痛影響關(guān)節(jié)功能。低于大粗隆頂致肢體短縮，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定及行走步態(tài)。(2)小粗隆骨折盡可能復(fù)位鋼絲固定，保持股骨近端髓腔完整，增強(qiáng)假體固定的牢固性[4]，恢復(fù)肢體長度。小粗隆骨折塊無法恢復(fù)固定時(shí)，用骨水泥填塞缺損處或骨水泥圍領(lǐng)式固定。替代股骨距及小粗隆。通過6例觀察效果良好。(3)小粗隆缺損確定假體前傾角，術(shù)肢屈膝 90°，內(nèi)旋，足底完全朝上時(shí)，小粗隆水平大致與股骨額狀面平行，以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)l5°，進(jìn)行擴(kuò)髓，安放假體，可保持正常的前傾角。(4)髓腔處理，老年人有嚴(yán)重骨折疏松，骨量丟失。選用生物性假體柄時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大髓腔，假體柄在髓腔要緊密嵌合，便于讓骨組織長入假體表面微孔內(nèi)，同時(shí)便于假體翻修。防止骨水泥固化時(shí)產(chǎn)生的熱聚合反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織的高凝狀態(tài)，影響循環(huán)，形成深靜脈栓塞。筆者應(yīng)用國產(chǎn)人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，患者迅速恢復(fù)骨折前活動(dòng)水平，有效防止褥瘡、肺炎、下肢深靜脈栓塞。通過隨訪總有效率達(dá)到91%，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定，達(dá)到早期康復(fù)，恢復(fù)日?；顒?dòng)，筆者認(rèn)為人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折尤其適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及基層醫(yī)院。
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