髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)19例患者的護(hù)理與康復(fù)

　　作者：韓秀慧1,安林芝2　　 作者單位：1河南省焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院,454000;2河南省焦作市人民醫(yī)院,454000

　　【摘要】目的 探討髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法，解除關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)和改善髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，延緩髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。方法　對(duì)患者行髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，通過(guò)不同時(shí)期護(hù)理措施的有效實(shí)施及康復(fù)訓(xùn)練，已達(dá)到預(yù)期的目的。結(jié)果　本組19例，經(jīng)隨訪，優(yōu)9例9髖，良7例8髖，差3例4髖，臨床療效優(yōu)良率76%。結(jié)論　髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)對(duì)合并早期或進(jìn)行性繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的患者是一種有效的治療方法，加強(qiáng)術(shù)后不同時(shí)期的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練是取得療效的重要保證。
　　【關(guān)鍵詞】 髖臼發(fā)育不良,旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),康復(fù)與護(hù)理
　　成人髖臼發(fā)育不良是髖部的一種發(fā)育障礙性疾病，是髖關(guān)節(jié)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)原因，女性多見(jiàn)。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是近些年來(lái)開(kāi)展較多的術(shù)式，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，能夠改善髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋，較好地解決髖臼應(yīng)力過(guò)高的問(wèn)題，從而能夠有效的緩解髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。我院骨科自2005年4月—2009年6月共行髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良19例，效果較好，護(hù)理報(bào)道如下。
　　1.臨床資料

　　1.1.一般資料 本組男4例，女15例，年齡32—44(平均36.7)歲。共行19例21髖?；颊呔蓄愃撇∈罚瑹o(wú)特殊誘因而產(chǎn)生行走后髖部疲勞、酸痛，繼而髖痛逐漸加重、有些病人表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、雙側(cè)者行走搖擺、步行距離逐漸縮短，部分重癥患者需持拐，嚴(yán)重影響日常生活及工作。術(shù)前X線測(cè)量：Sharp角 47°—58°(正常39°—42°[1]);AC角52°—57°(正常40°—50°[1]);CE角9°—14°(正常20°—25° [1]);髖臼指數(shù)均大于30°。其中12髖合并Shenton′s線中斷呈半脫位。
　　1.2.術(shù)前護(hù)理

　　1.2.1心理護(hù)理 針對(duì)病人不同的心理特點(diǎn)，制定不同的護(hù)理措施，教授患者減輕痛苦和不適的方法，更好地降低心理應(yīng)激程度。充分發(fā)揮社會(huì)和家屬的支持程度，大程度減輕患者心理壓力[2]。對(duì)病人的心情給以關(guān)心理解和安慰，并介紹同種病例成功的經(jīng)驗(yàn)，使病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療和護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)配合和自覺(jué)訓(xùn)練的積極性，才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。隨著護(hù)理模式的改變，更多患者的需要，不僅僅是藥物治療，而是更多的心理、情感上的支持，這也是護(hù)理工作的一個(gè)重要的內(nèi)容[3]。
　　1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備:

　　(1)術(shù)前指導(dǎo)患者床上練習(xí)仰臥大小便,指導(dǎo)進(jìn)行臥床訓(xùn)練，以便術(shù)后能配合進(jìn)行正確的訓(xùn)煉。(2)術(shù)前備皮按髖部手術(shù)范圍,不可劃破皮膚，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前連續(xù)三日洗澡，清除術(shù)區(qū)的污垢，更換清潔衣褲。(3)術(shù)前備血2000ml;術(shù)前12小時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染。(4)準(zhǔn)備多功能牽引床，利于患者術(shù)后功能鍛煉，并準(zhǔn)備2個(gè)小枕墊。(5)術(shù)前患側(cè)臀部禁止進(jìn)行肌肉注射，預(yù)防感染。
　　1.3.術(shù)后護(hù)理:

　　1.3.1病情觀察：
　　(1)生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察病人意識(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸每2小時(shí)一次。(2)體位：取平臥位患肢外展20-30°保持中立位，在腘窩處墊一小枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲5-10°，小腿下1/3處放置一小枕，將足跟懸空，防止足跟處發(fā)生壓瘡。(3)觀察傷口滲血情況，保持敷料清潔干燥，滲血較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查明原因，更換敷料。(4)疼痛的觀察處理：疼痛時(shí)給予強(qiáng)痛定 100mg肌肉注射，或術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵2-3天拔除，但要注意觀察鎮(zhèn)痛泵的不良反應(yīng)，如嗜睡、惡心、嘔吐等，對(duì)老年病人還需密切注意對(duì)呼吸的抑制，根據(jù)病人的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的用量。(5)患肢觀察：注意觀察肢體腫脹程度、膚色、皮溫、淺靜脈充盈情況，并和健側(cè)對(duì)比，認(rèn)真聽(tīng)取病人的主訴，警惕下肢深靜脈栓塞的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生盡早處理。
　　1.3.2保持有效的負(fù)壓引流：本組病人術(shù)后均放置硅膠引流管，或一次性負(fù)壓吸引器引流，防止引流管成角受壓或引流管扭曲、脫落以及負(fù)壓吸引裝置漏氣而未達(dá)到引流的目的。應(yīng)密切觀察并記錄引流液的量、顏色，若引流量≥400ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后一般維持引流管24-72小時(shí)，每天更換負(fù)壓吸引器，若24小時(shí)引流量≤50ml，可考慮拔管。本組病例均手術(shù)后48小時(shí)拔管。
　　1.4.康復(fù)訓(xùn)煉:

　　1.4.1 踝關(guān)節(jié)屈曲與背伸活動(dòng)：主要是大限度屈伸患肢踝關(guān)節(jié)，帶動(dòng)小腿肌肉運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后天開(kāi)始進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次∕ 組，各保持10秒，5-6組/天。1周后可加大練習(xí)強(qiáng)度，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)50次∕組，各保持10秒，4-5組/天。
　　1.4.2股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)[4]：術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行，首先指導(dǎo)病人進(jìn)行健側(cè)股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng),方法是護(hù)士立于病人的健側(cè)，將右手置于健側(cè)肢體的腘窩處，左手置于膝關(guān)節(jié)上，手心相對(duì)，囑病人膝關(guān)節(jié)伸直，健肢下壓，護(hù)理人員的左手則會(huì)明顯感到髕骨上下滑動(dòng)一次。如此反復(fù)進(jìn)行下壓-放松動(dòng)作，股四頭肌能得到較好的等長(zhǎng)收縮鍛煉。當(dāng)病人掌握要領(lǐng)后，再指導(dǎo)病人進(jìn)行患側(cè)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20-30次∕組，逐漸遞增40-50次∕組，5-6組/天。
　　1.4.3臀中肌運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第二周開(kāi)始在懸吊裝置保護(hù)下進(jìn)行外展、內(nèi)收功能練習(xí)，術(shù)后強(qiáng)調(diào)拍X線片，截骨線模糊后，進(jìn)行屈髖、屈膝活動(dòng)的鍛煉，病人平臥，收縮臀肌保持10秒再放松，重復(fù)30次∕組，4-5組/天。術(shù)后5周扶助患者坐起，將患肢先垂于床下再將健肢垂下，進(jìn)行雙髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后6周，指導(dǎo)患者扶雙拐下地活動(dòng)，患肢免負(fù)重鍛煉，指導(dǎo)患者從免負(fù)重—部分負(fù)重 —負(fù)重鍛煉，患者出院時(shí)要囑回家后繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，尤其著重于臀中肌鍛煉。
　　1.4.4關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第二周，利用懸吊裝置，使患肢在減少重力條件下進(jìn)行外展、內(nèi)收、屈髖、屈膝功能練習(xí)，增加髖關(guān)節(jié)周圍力量，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉。
　　2.結(jié)果

　　本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月—4年。全部截骨均在3個(gè)月以內(nèi)愈合。其中優(yōu)者9例 9髖(髖部疼痛癥狀消失，可長(zhǎng)距離行走，無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常);良7例8髖(長(zhǎng)距離行走時(shí)髖部輕度疼痛，跛行不明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常);差3 例4髖(仍有明顯跛行，行走時(shí)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限)。臨床療效優(yōu)良率84%，術(shù)后X線片測(cè)量，CE角平均增加12.2°,AC角減少 11.6°,Sharp角減少9.5°，多數(shù)指標(biāo)獲得明顯矯正。
　　3.護(hù)理體會(huì)

　　髖臼發(fā)育不良是指髖臼淺，傾斜角大，髖臼對(duì)股骨頭覆蓋不全的包容不良，有部分人合并有Shenton′s線中斷的半脫位。髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的、周而復(fù)始的在關(guān)系不正常的條件下負(fù)重，會(huì)早期誘發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛、跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)以不破壞關(guān)節(jié)囊，損傷小，髖臼中心內(nèi)移而減少股骨頭所受的剪力，髖臼中心向尾側(cè)移位而有助于恢復(fù)雙下肢等長(zhǎng)，同時(shí)增加髖臼對(duì)股骨頭的包容為特點(diǎn)，叢解剖構(gòu)造上矯正了髖臼發(fā)育不良，消除了髖關(guān)節(jié)負(fù)重軟骨變性的因素。治療的目的是矯正髖臼或股骨近端的畸形，加大髖關(guān)節(jié)的承重面積，重建髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系，原則上治療越早，效果越好。隨訪證明該術(shù)式對(duì)于解除關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和步行能力，延緩髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展具有良好效果。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是一種關(guān)節(jié)重建術(shù)，術(shù)后效果的好壞與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)煉至關(guān)重要。切口放置硅膠引流管，對(duì)減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，避免切口積液、感染有十分重要的作用。術(shù)后有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)煉，特別是要正確掌握股四頭肌的等長(zhǎng)收縮及臀中肌功能的鍛煉，能有效地防止肌肉廢用性萎縮及改善跛行步態(tài)。本組19例均能掌握術(shù)后功能鍛煉的方法，不僅術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能好，而且也避免了并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，循序漸進(jìn)，注意使患者不感到疲勞，患處無(wú)痛疼為原則。注意避免過(guò)分的和不適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)活動(dòng)，造成截骨面微動(dòng)，而影響截骨面愈合。
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