老年髖部骨折手術(shù)治療效果分析

　　 作者：陳俊柱,胡廣健,蔣佑升,馮錫光,李偉明 作者單位：英德市人民醫(yī)院骨科,廣東清遠(yuǎn),513000

　　【摘要】目的 探討老年患者髖部骨折手術(shù)治療的效果。方法 回顧2007年7月—2011年10月收治并隨訪的147例進(jìn)行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，并對(duì)患者髖部疼痛程度，行動(dòng)，生活自理能力進(jìn)行觀察。結(jié)果 優(yōu)105例，良29例，可7例，差4例，2例死于相關(guān)并發(fā)癥。優(yōu)良率：91.16%。結(jié)論 老年髖部骨折通過(guò)手術(shù)治療，明顯改善了老年患者的生活質(zhì)量，降低老年髖部骨折的致殘率及死亡率。
　　【關(guān)鍵詞】老年,髖部骨折,手術(shù),療效

　　The analytic of therapeutic effect of surgery to the aged people with hip fracture.

　　【Abstract】ob[x]jective Explore the effect of treating the elderly patients with fracture of hip with surgery Methods：Review and follow-up 147 patients with fracture of hip hospitaled in July 2007-October 2010，all patients have been operated,follow the pain level of hip,action,self-care ability of living. Results: The result is that there are 105 cases who has been excellent,29 cases has been good,7cases has been medium and 4 cases has been poor,2 patients died of related complication.Excellent rate was 91.16%.Conclusion: Having surgery to the ederly people with fracture surgery can improve the quality of life of elderly patients significantly and reduce the morbidity and mortality in elderly people with hip fracture.

　　【Key words】The aged people hip fracture surgery therapeutic effect

　　隨著社會(huì)老年人口的增長(zhǎng)，髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類型。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高和內(nèi)固定器材的發(fā)展，手術(shù)已成為老年人髖部骨折的治療方法，我院骨科自2007年7月—2011年10月期間，對(duì)住院的147例65歲以上的老年髖部骨折患者實(shí)施了手術(shù)治療，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料：本組病例147例，男53例，女94例，年齡從65歲～102 歲，平均年齡77.3歲，其中90歲以上的有18例。所有患者均為新鮮骨折，除外多發(fā)性創(chuàng)傷及病理性骨折者，除外放棄治療及保守治療者。骨折類型：股骨頸骨折49例，其中頭下型及經(jīng)頸型共45例，基底型4例;股骨粗隆間骨折98例，按Evans分型：I型l0例、II型21例、III型34例、Ⅳ型33 例。其中119例有并發(fā)癥，依次為高血壓、冠心病或心律失常、老年慢性支氣管炎、糖尿病及腦血管病等疾病。行內(nèi)固定98例，其中動(dòng)力髖螺釘(DHS)57 例，股骨近端鎖定鋼板41例;人工關(guān)節(jié)置換49例。
　　1.2治療方法

　　1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：入院后常規(guī)牽引，積極做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，有并發(fā)內(nèi)科疾病時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，調(diào)整患者身體狀況，包括改善心肺功能，糾正貧血至血紅蛋白在100g/L以上，高血壓患者血壓降為140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在8.0mmol/L以下，對(duì)于有呼吸道感染的患者給予抗生素治療和氨溴索化痰對(duì)癥治療，有低蛋白血癥患者將血清白蛋白提高到 35g/L，適當(dāng)止痛。術(shù)前積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成，部分同時(shí)使用抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)前30min給予抗生素以預(yù)防感染，術(shù)前等待時(shí)間一般不超過(guò)1周, 長(zhǎng)為15天。
　　1.2.2手術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，主要根據(jù)患者髖部的骨折部位、分型及骨質(zhì)情況選擇采用內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定組均采用骨科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，合并癥治療效果顯著提高，老年患者手術(shù)的可行性也大大增加。目前認(rèn)為在能夠耐受手術(shù)的前提下，早期手術(shù)是高齡髖部骨折的佳治療方案[2]。
　　3.2手術(shù)的時(shí)機(jī) 老年患者術(shù)前臥床時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥就越多，風(fēng)險(xiǎn)越大。我們對(duì)無(wú)明顯合并癥的患者在完成術(shù)前檢查準(zhǔn)備后，在入院3d以內(nèi)手術(shù);對(duì)有不同程度內(nèi)科合并癥的患者盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取在7d以內(nèi)手術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡量避免在傷后10～20 d進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)是肺動(dòng)脈栓塞的多發(fā)階段[3]。本組中1例死亡病例中，就是因?yàn)榧覍賱傞_(kāi)始不同意手術(shù)，而且有肺部感染，拖延15天后才同意手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉時(shí)間，創(chuàng)傷小、出血少。股骨粗隆間骨折我科治療以骨折復(fù)位內(nèi)固定治療為主，而且均采用髓外固定。對(duì)于骨質(zhì)條件較好、穩(wěn)定的粗隆間骨折一般常規(guī)選取DHS固定，其操作簡(jiǎn)單[4]，手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。DHS是按照人體股骨近端的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)原理設(shè)計(jì)，它具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，通過(guò)股骨頭頸內(nèi)拉力粗螺紋釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用使骨折端兩端緊密嵌插，達(dá)到軸向加壓，即動(dòng)力性和靜力性加壓。但由于其鋼板位于負(fù)重線的外側(cè)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損導(dǎo)致的內(nèi)翻應(yīng)力加于內(nèi)固定器上，將導(dǎo)致螺釘切割股骨頭，遠(yuǎn)端骨干向內(nèi)移位，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[5]。筆者在DHS內(nèi)固定操作過(guò)程中體會(huì)到，擰入滑動(dòng)螺釘時(shí)，容易造成骨折近端的旋轉(zhuǎn)，因此，筆者在術(shù)中先在大粗隆至股骨頭頸上端，先鉆入2枚克氏針，起到防旋轉(zhuǎn)的作用，然后再在克氏針的位置上，擰入1枚松質(zhì)骨螺釘，可以抗骨折近端旋轉(zhuǎn)，效果滿意。對(duì)于不穩(wěn)定骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折、以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的粗隆間骨折患者采用的是股骨近端鎖定鋼板固定。股骨近端鎖定鋼板遵循了BO原則，既可運(yùn)用AO標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)，也能運(yùn)用內(nèi)固定支架原則[6]。但有學(xué)者在總結(jié)臨床實(shí)踐后認(rèn)為[7]，股骨近端鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折能提供較好的早期復(fù)位效果，但持久性較差，術(shù)中應(yīng)注意恢復(fù)骨折斷端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的完整性，對(duì)老年性的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折術(shù)后應(yīng)持續(xù)行患肢外展位牽引，以消除股骨近端的不良應(yīng)力。股骨近端鎖定鋼板的操作要求嚴(yán)格，需要有良好的素質(zhì)與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，鋼板的放置不良，也會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻的發(fā)生，筆者認(rèn)為，在術(shù)中鋼板位置放好后，應(yīng)該用持骨器鉗夾鋼板遠(yuǎn)端，固定好鋼板，維持放置于股骨外側(cè)的中央。若鋼板偏離股骨外側(cè)的中央，螺釘把持的骨皮質(zhì)將減少，勢(shì)必增加拔釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[8]。
　　3.4術(shù)后的處理 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、呼吸、心率等情況，必要時(shí)繼續(xù)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診;注意術(shù)口引流量的情況，復(fù)查血常規(guī)及生化，避免因失血過(guò)多造成腦梗塞，如有失血過(guò)多，必須輸血;筆者認(rèn)為術(shù)后盡量避免使用鎮(zhèn)痛泵，因術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可以導(dǎo)致老年人術(shù)后血壓偏低，進(jìn)一步導(dǎo)致腦的供血不足，造成腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)加大，本組中，8例出現(xiàn)精神異常者，其中7例均使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后使用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈栓塞很有必要，老年人的血流緩慢，加上術(shù)中術(shù)后的打擊，下肢深靜脈栓塞的發(fā)生幾率非常大，而且一旦發(fā)生下肢深靜脈栓塞，處理非常棘手，所以一定要引起重視。術(shù)后還要注意病人的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量有很大的關(guān)系，本組中出現(xiàn)術(shù)后窒息死亡，就是要引起我們的反思。術(shù)后須常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，我們聯(lián)合使用鮭魚(yú)降鈣素、骨化三醇、仙靈骨葆膠囊等藥物治療，防止骨鈣流失，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防骨折再次發(fā)生。
　　綜上所述，老年髖部骨折是骨科常見(jiàn)的疾病，常有合并癥，通過(guò)系統(tǒng)的檢查及治療，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，通過(guò)手術(shù)治療，也明顯改善了老年患者的生活質(zhì)量，降低老年髖部骨折的致殘率及死亡率。
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