中、重型顱腦創(chuàng)傷的早期救治與護(hù)理

　 　作者：楊朝蓮　　作者單位：湖南省城步苗族自治縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南城步,422500

　　【摘要】 總結(jié)144例中、重型顱腦創(chuàng)傷患者的早期救治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，主要包括：保持呼吸道通暢，恢復(fù)循環(huán)血量，維持基本血壓、吸氧，在不影響生命體征的前提下，采取緊急降顱壓措施及密切觀察神志、瞳孔、生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，對(duì)進(jìn)一步救治贏得時(shí)機(jī)，降低患者的死殘率至關(guān)重要。
　　【關(guān)鍵詞】 中、重型顱腦創(chuàng)傷,早期救治,護(hù)理

　　顱腦創(chuàng)傷是因外界暴力作用于頭部引起。我國(guó)每年有大約數(shù)十萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)人死于致命的顱腦創(chuàng)傷，且每年有上升趨勢(shì)。顱腦創(chuàng)傷病人往往病情重、情況急、變化快，又常因意識(shí)障礙而不能配合檢查，因此應(yīng)迅速準(zhǔn)確判斷病情、早期專(zhuān)科救治及密切觀察病情變化，收集病人資料，實(shí)施及時(shí)、有效的護(hù)理措施，贏得搶救時(shí)機(jī)，降低患者死殘率。我科自2006年6月至2008年12月共收治中、重型顱腦創(chuàng)傷病例144例，經(jīng)救治與護(hù)理，取得滿意效果，將體會(huì)總結(jié)如下：
　　1 臨床資料

　　本組病例144例，其中男性110例，女性34例，年齡1歲零3個(gè)月至78歲，平均年齡41.9歲。入院時(shí)均有不同程度意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，生命體征的改變及CT掃描確診。其中：腦挫裂傷79例，硬膜下血腫22例，硬膜外血腫11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱內(nèi)血腫1例，腦干出血1例，重型顱腦損傷26例，治愈64例，好轉(zhuǎn)53例，病情惡化18例，轉(zhuǎn)院2例，死亡7例。
　　2 救治與護(hù)理
　　2.1迅速評(píng)估病情
　　2.1.1經(jīng)驗(yàn)判斷和徒手查體 豐富的經(jīng)驗(yàn)是臨床救治的基本因素，對(duì)創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗(yàn)判斷、意識(shí)判斷及徒手進(jìn)行初步血壓判斷宜在1分鐘內(nèi)完成[1]。了解受傷的時(shí)間、致傷原因，傷后意識(shí)的改變，有無(wú)昏迷及持續(xù)時(shí)間。同時(shí)迅速建立快速靜脈通路。重點(diǎn)檢查：神志、瞳孔大小及對(duì)光反射、體溫、脈搏、呼吸、血壓。頭部、全身有無(wú)外傷、骨折，耳、鼻有無(wú)液體流出。仔細(xì)掌握受傷的病史和體檢的每一個(gè)細(xì)節(jié)，不放過(guò)任何一個(gè)可疑之處，運(yùn)用基本的武器如聽(tīng)診、扣診及胸腹穿刺發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，為下一步的檢查節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，遇到可疑情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，避免漏診、誤診。
　　2.1.2急診CT檢查，盡快完成血常規(guī)、凝血、肝功能、電解質(zhì)、腎功能、定血型及實(shí)驗(yàn)室檢查。“創(chuàng)傷急救白金十分鐘”強(qiáng)調(diào)：其中每一分鐘都要有針對(duì)性強(qiáng)的確定性急救動(dòng)作。
　　2.2維持呼吸道通暢

　　2.2.1周?chē)詺獾拦Ｗ?病人采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免分泌物逆流入氣管，及時(shí)清除耳、鼻、咽部分泌物及血性液體。放置通氣道或氣管切開(kāi)，有助于解除梗阻，降低呼吸道阻力，提高通氣功能，改善缺氧，增加氧分壓，從而減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。
　　2.2.2中樞性呼吸障礙的搶救 腦疝初期呼吸可變淺、變慢，當(dāng)出現(xiàn)間歇時(shí)為呼吸停止先兆。出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)時(shí)行氣管插管，人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑。早期氣管插管，只要符合下列條件之一：1.經(jīng)面罩給氧不能糾正低氧血癥。SPO2<95%。2.伴有意識(shí)障礙的患者為防止胃內(nèi)容物或分泌物誤吸阻塞氣道。3.顏面部外傷嚴(yán)重，導(dǎo)致口、鼻腔大量出血或大量分泌物。4.當(dāng)呼吸頻率>30次/分或<10次/分[2]。
　　2.2.3給予高濃度氧，每次吸痰前要充分給氧，禁忌過(guò)急、過(guò)快，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)抽吸，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以免缺氧。有腦脊液漏者，禁止從鼻腔吸痰。
　　2.2.4注意觀察患者胸廓起伏、呼吸節(jié)律及頻率，有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、皮下氣腫、胸廓移位。一旦確診有血?dú)庑貞?yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)處理，糾正異常呼吸。
　　2.2.5測(cè)動(dòng)脈血氧濃度、血氧飽和度，盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上，氧飽和度在95%以上。
　　2.3 恢復(fù)循環(huán)血量
　　2.3.1重型顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓<12kPa),顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)行升壓治療，以改善其預(yù)后，而改善程度與液體復(fù)蘇效果有關(guān)[3]。
　　常建立多組靜脈通道，快速擴(kuò)容，失血者在0.5小時(shí)內(nèi)輸注濃縮紅細(xì)胞等血液制品?；顒?dòng)性出血者，損傷血管，緊急結(jié)扎止血。絕大多數(shù)多發(fā)傷需要手術(shù)治療，危及生命的損傷要重點(diǎn)處理和合理手術(shù)順序是搶救成功的保證[4]。
　　2.3.2患者在積極抗休克治療后，效果不明顯，有危及生命的內(nèi)出血，應(yīng)邊抗休克，邊手術(shù)。
　　2.3.3由于顱腦創(chuàng)傷患者病情重、意識(shí)障礙，不能主訴，檢查欠合作，易造成漏診、漏治。因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化和收集病情資料。每15-30分鐘或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)神態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、尿量及其他異常情況及變化。
　　2.3.4如果持續(xù)低血壓應(yīng)注意有無(wú)復(fù)合損傷，反之，若生命體征短期內(nèi)即自行恢復(fù)，且血壓繼續(xù)升高，脈壓差加大，脈搏洪大有力，脈率變慢，呼吸也加深變慢，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫功腦水腫、腦腫脹[5]。
　　2.4維持基本血壓
　　2.4.1應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓<12kPa)，成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa左右(120mmHg)。在擴(kuò)容不能糾正的同時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，使患者的平均動(dòng)脈壓維持在8.0-13kPa(60-100mmHg)水平,同時(shí)使腦灌注壓(cpp)維持在8.0-12kPa(60-90mmHg)[3]。
　　2.4.2顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差加大時(shí)，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期血壓升高，到了晚期可以因生命中樞衰竭而血壓下降。
　　2.5吸氧

　　2.5.1缺氧，一方面促進(jìn)腦組織缺氧的損害，加重腦水腫，增加殘死率;另一方面，也加重心、血管、肺、胃、腸道等機(jī)體組織損害，導(dǎo)致低血壓和組織缺血缺氧，而又誘發(fā)急性肺損傷和胃、腸道黏膜糜爛、出血，腸道細(xì)菌易位。易發(fā)嚴(yán)重肺部感染和多器官功能障礙綜合癥(MODS)[2]。
　　2.5.2重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)在氣管插管或氣管切開(kāi)的基礎(chǔ)上，保持呼吸通暢，高濃度氧氣吸入，糾正低氧血癥，改善患者的預(yù)后。
　　2.6降顱內(nèi)壓

　　2.6.1顱內(nèi)壓增高的觀察 監(jiān)測(cè)中動(dòng)態(tài)連續(xù)的觀察，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏減慢而血壓升高，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。顱內(nèi)高壓征象者，在施行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前常有腦疝征象，包括雙側(cè)或單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光應(yīng)不對(duì)稱，肢體功能或有神經(jīng)系統(tǒng)的其他神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)高壓有說(shuō)服力的證據(jù)是以上征象的惡化。
　　2.6.2在不影響患者生命體征的前提下，應(yīng)對(duì)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)高壓患者采取緊急降顱內(nèi)壓措施。甘露醇治療已經(jīng)成為處理顱腦創(chuàng)傷患者的基本方法，尤其在急性期疑有或已經(jīng)有ICP(顱內(nèi)壓)升高存在時(shí)，甘露醇在降顱內(nèi)壓的同時(shí)，可以降低血容量，所以在使用甘露醇時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)足液體的基礎(chǔ)上快速滴入，20%甘露醇250ml，在20分鐘滴完。
　　2.6.3及時(shí)處理廣泛的顱骨凹陷骨折和清除顱內(nèi)血腫或腦脊液積聚，去除病因，或手術(shù)骨窗減壓術(shù)等，為理想和有效的治療方法。
　　2.6.4過(guò)度通氣可通過(guò)收縮腦血管，減少腦血流來(lái)降低顱內(nèi)壓?？梢酝ㄟ^(guò)提高呼吸頻率進(jìn)行過(guò)度通氣。過(guò)度通氣可以使顱腦創(chuàng)傷患者的二氧化碳分壓降至低限，但是卻具有導(dǎo)致腦缺血的危險(xiǎn)，所以在無(wú)腦疝的患者中不主張使用過(guò)度氧氣。
　　2.7設(shè)置安全措施,預(yù)防意外

　　2.7.1昏迷病人床兩側(cè)必須要加床檔，以防墜床。用熱水袋時(shí)，要防止?fàn)C傷，溫度50℃為宜。躁動(dòng)的病人要注意約束，四肢約束帶松緊要適宜，身邊須留人守護(hù)，向患者及其家屬做好必要的心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒，爭(zhēng)取時(shí)間，使其積極配合治療。
　　2.7.2對(duì)于躁動(dòng)不安的顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)該使用適量的鎮(zhèn)靜劑，特別是顱腦創(chuàng)傷合并脊柱、四肢骨折的患者?；颊咴陝?dòng)可能會(huì)增加神經(jīng)、血管損傷的發(fā)生率，但由于鎮(zhèn)靜劑都會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的檢查結(jié)果，一方面要在病史中寫(xiě)明鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間和劑量，另一方面要在有必要的搶救措施和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑[5]。
　　3 小結(jié)

　　顱腦創(chuàng)傷患者的救治，首要的是早期迅速的專(zhuān)科救治。在無(wú)腦疝、無(wú)顱內(nèi)原因引起的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙存在的情況下，不需要用特殊治療來(lái)控制顱內(nèi)壓。一旦確定顱內(nèi)高壓的存在，就應(yīng)積極進(jìn)行救治。創(chuàng)傷所應(yīng)例行的心肺復(fù)蘇能改善患者生存率，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到繼發(fā)損害的不良反應(yīng)，如低血壓和低氧，因其對(duì)預(yù)后有影響，應(yīng)成為控制顱內(nèi)壓高壓所必須考慮的關(guān)鍵因素。實(shí)施救治時(shí)，應(yīng)保證CT設(shè)備，手術(shù)室、監(jiān)護(hù)措施運(yùn)轉(zhuǎn)正常，一旦出現(xiàn)腦疝征象，就表明顱內(nèi)高壓失代償，并且需要立即采取降顱壓措施，有必要再次評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的救治措施的先后、輕重、緩急的平衡。對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的早期救治中，必須連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察病情變化及細(xì)致的護(hù)理，收集患者資料，早發(fā)現(xiàn)、早處理，對(duì)改善患者的預(yù)后，降低患者殘死率至關(guān)重要。
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