顱腦外傷合并腦梗塞76例臨床診治分析

　　作者：王文章 作者單位：遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院神經(jīng)外科,116300

　　【摘要】 目的 探討顱腦損傷合并大面積腦梗塞的臨床特征與治療方法。方法 對(duì)76例患者進(jìn)行非手術(shù)治療和開(kāi)顱血腫清除術(shù)等治療。結(jié)果 76例患者ADLⅠ級(jí)42例(占55%);Ⅱ級(jí)18例(占23%);Ⅲ級(jí)10例(占13%);Ⅳ級(jí)4例(占5.2%);植物人2例(2.6%)。結(jié)論 及時(shí)正確的診斷和治療顱腦外傷后的腦梗塞可以提高患者生存質(zhì)量，降低傷殘率和病死率。
　　【關(guān)鍵詞】 腦梗塞,顱腦損傷,臨床特征,傷殘率
　　顱腦外傷后并發(fā)腦梗塞好發(fā)于老年人和兒童，多數(shù)病人有昏迷時(shí)間長(zhǎng)的癥狀，往往因復(fù)查CT和MRI而被發(fā)現(xiàn)。及時(shí)正確、診斷和治療有助于提高患者的治愈率、降低并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2009年8月至2011年3月共收治此類病人76例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：本組患者76例，男性43例，女性33例，年齡8—73歲，平均 48.6歲，小于10歲的3例、10至60歲 53例、大于60歲10例;都有明顯的顱腦外傷史，其中車禍45例;摔倒致傷18例;跌落5例;敲擊傷8例。
　　1.2 臨床表現(xiàn)：76例患者入院時(shí)GCS評(píng)分：13-15分26例，8-12分32例，3-7分18例，意識(shí)障礙38例，肢體抽搐20例，失語(yǔ)9例，頭痛、惡心嘔吐8例，腦疝8例。既往有高血壓28例，糖尿病13例。
　　1.3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：76例患者均進(jìn)行了≥2次CT檢查，26例進(jìn)行了MRI檢查。CT檢查結(jié)果：1個(gè)腦葉39例，2個(gè)腦葉21例，3個(gè)腦葉10例，整個(gè)大腦半球6例，均為低CT值區(qū)域，CT值8～16Hu。27例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大片低CT值區(qū)域附近，同時(shí)伴有腦內(nèi)或硬膜下血腫，23例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大片低CT值區(qū)域附近，伴有混雜CT值區(qū)域。
　　1.4 治療方法 對(duì)14例梗塞面積小或顱內(nèi)壓癥狀不高的患者應(yīng)用脫水、抗凝、溶栓、激素、腦保護(hù)劑及亞低溫等非手術(shù)治療。對(duì)8例出現(xiàn)腦疝者，進(jìn)行開(kāi)顱硬膜下血腫清除術(shù)并去除骨瓣減壓，其中2例行小腦幕緣切開(kāi)，15例行單純血腫清除術(shù)后，其中3例又出現(xiàn)腦梗塞，再行去骨瓣減壓術(shù)，6例腦疝十分明顯，已無(wú)時(shí)間作CT行鉆孔引流術(shù)，對(duì)于13例高熱病人采用物理降溫法和冬眠療法，冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故須注意掌握好劑量以維持血壓，為保證呼吸道通暢及吸痰，常需行氣管切開(kāi)。本組9例行氣管切開(kāi)，同時(shí)使用改善微循環(huán)的藥物如低分子右旋糖酐，復(fù)方丹參及中藥治療，積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定盡早行高壓氧治療及功能鍛煉，均1—3個(gè)月。
　　2 結(jié)果

　　76例患者的治療效果：ADLⅠ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)42例(55%);Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)，可以獨(dú)立生活)18例(23%);Ⅲ級(jí)(需要人幫助，扶拐行走)10例(13%);Ⅳ級(jí)(臥床，意識(shí)清醒)4例(5.2%);植物人2例(2.6%)。
　　3 討論

　　外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制目前還不是十分清楚，觀點(diǎn)也不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是受傷后急性腦循環(huán)障礙所致[1]。有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為：腦血管痙攣導(dǎo)致缺血改變而出現(xiàn)腦梗塞[2]。本組經(jīng)腦血管造影證實(shí)，25～58%的病人出現(xiàn)腦動(dòng)脈痙攣性變細(xì)。外傷引起的機(jī)械性損傷主要損傷血管內(nèi)膜，形成血管壁內(nèi)血腫引起血管狹窄，另外血管損傷釋放出組織凝血活酶，激活血漿凝血酶原，使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)血小板聚集形成血栓;或腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦血流量減少，腦血管被拉長(zhǎng)或者扭曲、痙攣致供血減少，引起腦梗塞。術(shù)后腦梗塞的原因可能是：(1)術(shù)后的腦水腫使腦血管受壓、扭曲、痙攣，誘發(fā)腦血栓形成;(2)術(shù)后止血藥物的使用，打破了機(jī)體纖溶系統(tǒng)的平衡，使血液處于高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致腦梗塞;(3)術(shù)后常大劑量應(yīng)用脫水劑治療腦水腫，并限制液體的輸入量，導(dǎo)致液體總量不足，血液處于高凝狀態(tài)，造成腦灌注不足，易誘發(fā)腦梗塞。腦梗塞的治療原則：控制好血壓，改善腦循環(huán)、預(yù)防再發(fā)、減少腦水腫、保護(hù)腦功能。預(yù)防并發(fā)癥，在發(fā)病早期，抗凝、溶栓等治療有作用，因此更強(qiáng)調(diào)早期治療，同時(shí)要做好病人的生活護(hù)理，飲食護(hù)理、合并癥的預(yù)防和處理擺在首要的位置。
　　在救治重型顱腦損傷患者的過(guò)程中，應(yīng)注意以下方法：(1)及時(shí)開(kāi)放氣道，清理呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管輸氧，可進(jìn)行過(guò)度通氣，保證正常血氧飽和度。(2)及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，遇到腦膜中動(dòng)脈主干出血，止血有困難時(shí)，可向顱中凹地尋找棘孔堵塞而止血。術(shù)前已有明顯腦疝征象或CT檢查中線明顯移位者，盡管血腫清除后腦未膨起，也應(yīng)將硬腦膜敞開(kāi)并去骨瓣減壓，以減輕術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高。(3)梗塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺、尿激酶溶栓治療[3]。本組5例行梗死側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓治療，2例腦梗塞面積縮小。(4)鈣離子拮抗劑、激素、脫水劑、擴(kuò)血管藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物均有一定療效。(5)促蘇醒關(guān)鍵在于早期的防治，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對(duì)腦組織的進(jìn)一步危害，病情穩(wěn)定后如仍未清醒，可選用胞二磷膽堿、乙酰谷胺、氯脂迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉(cāng)治療，對(duì)一部分病人的蘇醒可有幫助。對(duì)于擴(kuò)血管藥物使用應(yīng)慎重，其他輔助治療和鍛煉對(duì)腦梗塞患者的功能恢復(fù)有肯定療效。
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