作者：蘇茍大 作者單位：廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院,廣東江門,529100
【摘要】 目的 為探討早期腰大池潮式引流治療外傷性SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血)的效果。方法 對135例中、重型顱腦損傷致SAH行早期腰大池潮式引流的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組病例均在傷后或術(shù)后2 -5d行腰穿置管引流，引流時間5- 8d，2 例因引流管反復阻塞而拔管。3 個月至1 年臨床隨訪和頭顱CT復查，恢復良好103例，中殘14 例，重殘9 例，植物狀態(tài)生存4 例，死亡5 例。2 例于傷后1-6 個月出現(xiàn)腦積水，經(jīng)v-p 分流手術(shù)治療恢復良好。治療的135例患者中無一例發(fā)生因橋靜脈出血致顱內(nèi)血腫。結(jié)論 對外傷性SAH患者予以早期腰大池潮式引流治療，可相應(yīng)降低外傷性腦積水、癲癇及腦梗塞的發(fā)生率，提高外傷性SAH患者的治愈率，減少后遺癥。
【關(guān)鍵詞】 SAH 腰大池,潮式引流,顱腦損傷
外傷性SAH是顱腦損傷常見的病理變化。外傷性SAH并發(fā)腦缺血、腦水腫和腦積水，與出血量及血液在蛛網(wǎng)膜下腔存在的時間密切相關(guān)，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血是治療外傷性SAH的關(guān)鍵。自2007年6 月至2009 年12 月對135 例中、重型顱腦損傷致SAH患者采用早期腰大池潮式引流，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：
1 臨床資料與方法
1.1一般資料 本組男92例，女43例，年齡13-78歲，平均42歲。車禍傷89例，墜落傷7例，打擊和砸傷39例。入院時GCS評分9-12分95例， 6-8分27例，3-5分13例。外傷性SAH伴彌漫性軸索損傷5 例，伴顱內(nèi)血腫75例，其中開顱手術(shù)36 例。
1.2治療方法 患者取側(cè)身抱膝臥位，取L3/4或L4/5椎間隙為穿刺點。術(shù)野常規(guī)消毒(碘酒及75%酒精)鋪巾。用2%Lidocaine局部逐層浸潤麻醉。于穿刺點處置入腰大池引流管，置入體內(nèi)約8-12cm，在蛛網(wǎng)膜下腔的深度大約為4- 6cm ，管末端位于椎管內(nèi)指向患者頭端。接好引流管附件，固定引流管，檢查引流通暢，穿刺口無滲血滲液，結(jié)束手術(shù)。抬管10-20cm,每日開放2-5次，每次時間約10-30分鐘，每次引流量以20-50ml為宜，每天引流量40-150ml，引流時間一般在5-8d。
1.3拔管指征 當引流出的腦脊液顏色轉(zhuǎn)清，腦脊液常規(guī)提示紅細胞、蛋白質(zhì)基本正常，即可考慮拔管。
2 結(jié)果
本組135 例均在傷后或術(shù)后2-5d行腰穿置管引流，引流時間5-8d，2例因引流管阻塞而拔管,治療效果經(jīng)3個月至1年臨床隨訪和頭顱CT復查，恢復良好103 例，中殘14例，重殘9例，植物狀態(tài)生存4例，死亡5例，病死率3.7%。2例于傷后1-6個月出現(xiàn)腦積水，發(fā)生率1.5% ，經(jīng)v-p分流手術(shù)治療恢復良好。135例患者中無一例發(fā)生因橋靜脈出血致顱內(nèi)血腫。
3 討論
目前認為顱腦損傷合并SAH，血塊多聚集于腦底池，形成機化和粘連，使腦脊液循環(huán)障礙。SAH也可波及大腦表面的蛛網(wǎng)膜顆粒，妨礙腦脊液的吸收[1]。同時大量的血性腦脊液可引起無菌性炎癥反應(yīng)，使軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成腦脊液的分泌和吸收障礙[2]。嚴重顱腦損傷常合并外傷性SAH，而SAH導致發(fā)生腦積水引起意識障礙，嚴重者死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血后2 天，腦脊液中前膠原纖維I、III 的濃度升高，2 周達高峰，而誘導纖維化的膠原正是I、III 型膠原[3]，纖維化所致的粘連及瘢痕組織形成，會進一步導致腦積水及癲癇，故早期(1周內(nèi))引流腦脊液，降低腦脊液循環(huán)中膠原成分，能有效防止蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，從而防止腦積水及癲癇的發(fā)生。SAH分解產(chǎn)物，尤其是含鐵血黃素、膽紅素的刺激造成腦血管痙攣，繼而引發(fā)缺血性損害，是SAH致死亡和致殘的又一重要原因。如何盡快消除腦脊液循環(huán)通路的積血和有害化學物質(zhì)，減少腦積水的發(fā)生以及腦血管痙攣造成的腦損害就顯得非常重要，而腰穿置管引流則起到了這樣的作用。通過腰大池外引流，加快腦脊液的生成，快速廓清血性腦脊液，減輕其對腦和腦膜的刺激，促進其循環(huán)和吸收，從而緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，對減輕腦水腫，減少腦積水、癲癇、腦梗塞發(fā)生率均有積極的作用。
腰大池引流的其中一個嚴重并發(fā)癥是過度引流，導致橋靜脈撕裂出血，引起顱內(nèi)血腫，還可以形成負壓梯度，使空氣從漏口進入顱內(nèi)，引起氣顱及低顱壓綜合征。為減少該并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取了潮式引流，嚴格控制引流量以及引流速度，治療的135例患者中無一例發(fā)生因橋靜脈出血致顱內(nèi)血腫。
【參考文獻】
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