呼吸機相關性肺炎流行特征及危險因素分析

　  呼吸機相關性肺炎(VAP)是指患者接受機械通氣超過48h并發(fā)的肺實質(zhì)性感染，是機械通氣過程中常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是影響患者預后的主要因素之一[1]。據(jù)國外文獻報道[2]，其發(fā)生率為28.04%，病死率46.67%，國內(nèi)有研究報道其病死率為35.1%[3]。筆者對2010～2011年864例機械通氣時間超過48h 的患者住院資料進行民回顧性分析，以了解VAP發(fā)生率、危險因素及其病原菌分布，為防控VAP 提供依據(jù)。
　  1　資料與方法
　  1.1　一般資料　
　  2010年1月至2011年12月本院864例機械通氣患者(通氣時間超過48h)，其中符合VAP 診斷標準(VAP診斷參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準和治療指南》，以使用呼吸機48h后發(fā)生肺部感染，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，X 線檢查和病原學檢查作出診斷)的病例有138 例，發(fā)病率為16.0%。收集所有患者的基本資料包括患者的性別、年齡、治療轉(zhuǎn)歸、原發(fā)疾病、機械通氣、侵入性操作、留置胃管、制酸劑、APACHEⅡ 評分、意識障礙、口腔護理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰、抗菌藥物的使用、呼吸機濕化、護理人員有效洗手等可能的相關因素。
　  1.2　儀器與試劑　菌株培養(yǎng)采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2Compact全自動微生物鑒定和藥敏檢測儀。
　  1.3　方法　采用回顧性分析方法，以726例非VAP患者為對照組，對VAP的相關因素進行分析。
　  1.4　統(tǒng)計學處理　采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行資料匯總分析。對VAP發(fā)生的危險因素先進行單因素分析(組間率的比較用χ 2 檢驗)，計量資料采用狋檢驗，篩選可能的危險因素。再以所有可能的危險因素作為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，計算每個危險因素的優(yōu)勢比(OR)和95% 犆犐，以犘<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
　  2　結(jié)　　果
　  2.1　VAP病原菌分布特點　
　  VAP 患者138 例，共檢查出病原菌236株，其中2種以上菌混合感染者83例，占VAP 患者的60.1%。236株分離菌株中革蘭陰性菌占59.7%，革蘭陽性菌占35.2%，真菌占5.1%，見表1。
　  2.2　VAP相關因素病例對照分析結(jié)果　VAP 發(fā)病與機械通氣超過5d、留置胃管、神經(jīng)損傷、APACHEⅡ>16、意識障礙、口腔護理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰等因素相關(犘<0.05);VAP患者死亡率高于非VAP患者，差異具有統(tǒng)計學意義(犘<0.05)2.3　138 例VAP 相關因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果　將單因素分析犘<0.05 的8 個相關因素進行非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ >16、意識障礙、留置胃管、機械通氣超過5d和神經(jīng)損傷是其獨立危險因素，而口腔護理、抬高床頭30°和每日喚醒排痰是其保護性因素，結(jié)果見表3。
　  3　討論
　  VAP是機械通氣呼吸機治療中常見的并發(fā)癥，是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染中死亡率高的病種之一。本研究中864例機械通氣患者VAP發(fā)病率為16.0%(138/864)，VAP 死亡率為31.9%，均低于國外報道[2]，其原因可能是國外研究對象主要是ICU 患者，而本研究中還包括了來自其他臨床科室接受機械通氣的患者，這些患者病情較輕，免疫力較強。138 例VAP患者共分離出病原菌236 株，其中2 種以上菌混合感染者83例，占VAP患者的60.1%，這與陳法余等[4]報道的結(jié)果有所不同。236株分離菌株中革蘭陰性菌常見，占59.7%，其次是革蘭陽性菌，占35.2%。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是引起VAP 常見的病原菌，分別占32.6%、26.7%和22.9%，特別是這3 種菌引起的混合感染占VAP感染的60.1%，應該引起高度關注。
　  以往研究發(fā)現(xiàn)VAP 與年齡、再插管、氣管插管、氣管切開、機械通氣治療、應用抗菌藥物、吸痰方式及鼻飼體位等有關[57]。而本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ>16、意識障礙、留置胃管、機械通氣超過5d和神經(jīng)損傷是VAP 發(fā)生的獨立危險因素。APACHEⅡ評分反映患者疾病的嚴重程度，患者病情越重，機體免疫狀況越差，發(fā)生肺炎概率越大，因此可以作為預測VAP的危險指標。意識障礙和神經(jīng)損傷患者排痰反射不健全，容易產(chǎn)生誤吸，從而導致VAP發(fā)生，是2 個重要的獨立危險因素。機械通氣留置胃管的目的是引流胃內(nèi)容物，防止胃擴張并提供營養(yǎng)支持，但也減弱食管下括約肌的功能。胃內(nèi)容物的誤吸為細菌提供了遷移至口咽的通路，進而引起VAP[8]。長時間機械通氣影響呼吸道的廓清功能，增加病原菌在呼吸道的定植機會;隨著通氣時間的延長，吸痰等各種操作增多，容易引起氣道黏膜損傷;同時患者咳嗽反射及排痰功能減弱明顯增加肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)機械通氣超過5d與VAP的發(fā)生有明顯相關性(犘<0.05)，是VAP 發(fā)生的獨立危險因素(OR=5.597，95%犆犐3.724～8.410)。
　  國外研究顯示[9]，VAP的防護比治療更為重要，通過積極有效的護理干預，可以降低VAP的發(fā)生率。VAP的護理措施包括口腔護理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰、呼吸機濕化與護理人員有效洗手。在本研究中發(fā)現(xiàn)口腔護理(OR=0.470，95%犆犐0.314～0.704)、抬高床頭30°(OR=0.406，95%犆犐0.263～0.629)、每日喚醒排痰(OR=0.415，95%犆犐0.278～0.619)是VAP的保護性因素，這些措施可有效減少口腔細菌的定植及患者痰液誤吸進入肺部，從而減少VAP的發(fā)生。
　  總之，機械通氣患者具有較高的VAP 發(fā)病率和死亡率，引起VAP感染的主要病原菌是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，特別是這3種細菌引起的混合感染更加嚴重。對VAP發(fā)病的多個危險因素合理控制及處理有利于減少VAP的發(fā)生;積極有效的護理策略也是預防VAP 發(fā)生的重要措施。
　  參考文獻
　  [1] 莫柳軍，黃家宙.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析[J].吉林醫(yī)學，2010，31(22)：36663667.

　  [2] GuptaA，AgrawalA，MehrotraS，etal.Incidence，riskstratification，antibiogram ofpathogensisolatedandclinicaloutcomeofventilatorassociatedpneumonia[J].IndianJCritCareMed，2011，15(2)：96101.

　  [3] 王煒，李鴻雁，孫海清，等.呼吸機相關性肺炎常見病原菌及耐藥性分析[J].華西醫(yī)學，2012，27(4)：4447.

　  [4] 陳法余，張儉，林樂清，等.ICU 呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險因素及病原菌研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(22)：46874688.

　  [5] 陳紅輝，繆心軍，陳之力，等.急診插管后呼吸機相關性肺炎的危險因素及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(16)：33493351.

　  [6] 于洪濤，賈金廣，王敏，等.呼吸重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10(1)：6971.

　  [7] 黃麗容，方梅，劉勝，等.呼吸機相關性肺炎高危因素分析及非藥物性護理預防對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(5)：546548.

　  [8] 李麗珍，張新日，邢景才，等.呼吸機相關性肺炎相關危險因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2010，27(2)：129130.

　  [9] RuffellA，AdamcovaL.Ventilatorassociatedpneumonia：preventionisbetterthancure[J].NursCritCare，2008，13(1)：4453.