中國9億農(nóng)村居民的看病問題從來都不是一個小問題。
在公立醫(yī)院改革方面,無論是今年3月國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合試點改革的意見》,還是緊跟其后的由國務(wù)院召開的推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議,都傳遞出一致的聲音:擴(kuò)圍至1011個的縣級公立醫(yī)院改革試點,已覆蓋了全國50%的縣,2014年將是縣級公立醫(yī)院改革為重要的一年。
發(fā)展脈絡(luò)
對于醫(yī)改的時間界定,一般是從1985年算起。
1985年4月,國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》提出:“放寬政策,多方集資,把衛(wèi)生工作搞好。”改革的方向就被明確為“給政策,不給錢”。
1992年,中國醫(yī)改向“市場化”進(jìn)軍,在“建設(shè)靠國家,吃飯靠自己”的大背景下,“點名手術(shù)”、“特殊護(hù)理”等新鮮詞匯在衛(wèi)生系統(tǒng)興起,隨之“政府主導(dǎo)”還是“市場化”兩種思路針鋒相對。
江蘇宿遷以“醫(yī)療實業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出”方式掀開了完全市場化的醫(yī)改制度——賣醫(yī)院。幾年下來,除兩家公立醫(yī)院外,宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣。
“宿遷模式”的政策依據(jù)是2000年2月國務(wù)院發(fā)公布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》。該意見鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并,共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán),醫(yī)療服務(wù)價格開放,依法自主經(jīng)營、照章納稅。
“宿遷模式”一出,不僅引來多地效仿,還引起外資關(guān)注。2002年,有一家美國醫(yī)療投資集團(tuán)被曝至少要出資60億美元等著收購中國的醫(yī)院。
2003年,一場突如其來的“非典”成為推動反思醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、開啟新醫(yī)改的標(biāo)志性事件。
原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在2005年6月公開指出,“看病難、看病貴”要得到解決主要靠政府,而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。
2009年的醫(yī)改方案提出了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、預(yù)防在基層”的目標(biāo)。建立村衛(wèi)生室、改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一系列措施出臺之后,50%的病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。然而,剩下的40%要依靠縣一級來解決,以此實現(xiàn)“保基本”——解決90%的住院病人。也因此,縣級醫(yī)院的作用就顯得格外重要。
長期以來,由于市場化風(fēng)潮的侵襲,縣級醫(yī)院的公益性幾近喪失,百姓看病問題尤為突出。加上縣級財政投入往往有限,針對縣級公立醫(yī)院的改革也更為迫切、艱難。
如何改?改什么?今年3月底,縣級醫(yī)院改革第二批試點在兩年前的311個基礎(chǔ)上又增加了700個,擴(kuò)圍至我國50%以上的縣。這些試點縣是怎么改的?改革中遇到了哪些困惑?又有哪些遲疑和憂慮?在“不愿改、不敢改”的聲音中,又是否有成功的案例值得借鑒?
4月4日,在縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議上,國務(wù)院總理李克強(qiáng)表示,“用中國式辦法著力破解醫(yī)改這個世界性難題”。
《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合試點改革的意見》給出的總要求是“取消基礎(chǔ)藥物15%的藥品加成”,也就是說醫(yī)院損失了這部分的藥品收入。針對醫(yī)院這部分損失,《意見》也指出了規(guī)定動作,即通過提高服務(wù)費和政府補(bǔ)助兩種渠道來解決。表面上看,取消藥品加成只是將公立醫(yī)院補(bǔ)償由藥品加成收入、服務(wù)收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個渠道,但對整個醫(yī)院來說卻是牽一發(fā)而動全身。全國批試點也因此展開了不同模式的探索。
子長模式
6年前,一場以 “平價醫(yī)院”為理念,藥品價格機(jī)制為核心、政府補(bǔ)貼為輔的醫(yī)療改革在陜西省子長縣悄然展開。這被業(yè)界譽為“中國醫(yī)改范本”。數(shù)據(jù)顯示,6年來,該縣公立醫(yī)院的藥品價格下降了40%。
據(jù)了解,在子長縣人民醫(yī)院,一例闌尾炎手術(shù)患者在住院期間的費用約為2000元,除去醫(yī)保承擔(dān)部分,病人自付費用大致在七八百元。而在延安市某醫(yī)院,一例闌尾炎手術(shù)的總費用在5000元左右。
相同的手術(shù),為什么費用相差這么大?原來自2008年6月全縣實行公立醫(yī)院改革以來,該縣公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成,降低醫(yī)用檢查費用,一例闌尾炎手術(shù)的日均費用就降低了幾百元。
為了實現(xiàn)“平價醫(yī)院”的目標(biāo),在藥品采購方面,全縣實行集中采購、統(tǒng)一配送。這種“團(tuán)購藥品”方式,切斷了藥品廠家、醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員的利益鏈條,使得全縣公立醫(yī)院藥品價格較改革之前下降了40%左右。
醫(yī)改之后,當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者的工資由財政撥發(fā)。然而財政包干并不等于吃大鍋飯,自2012年8月子長縣成為全國縣級公立醫(yī)院改革批試點以來,醫(yī)務(wù)人員績效分配制度終確立為“倒四六制”。試點之前,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)工資由崗位工資和績效工資組成,比例是60%和40%,試點之后這一比例實行了對調(diào)。
專家認(rèn)為,子長縣在成為批改革試點之前,醫(yī)改之路就已經(jīng)展開多年,擁有深化改革的先發(fā)優(yōu)勢,在實施綜合改革的過程中,子長縣明確了醫(yī)院是政府的醫(yī)院,確立了政府的主要責(zé)任,財政資金投入充裕是子長模式的特點。
然而,子長模式在改革中也遭遇人才缺乏瓶頸。子長縣有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時表示,盡管醫(yī)改之后醫(yī)生的工作量增加了幾倍,但是醫(yī)院接診的重癥患者卻逐漸減少,全縣藥品集中采購以后,醫(yī)生使用的部分好藥需要先申請后配送,緊急情況下,病人只能選擇去市級醫(yī)院,長此以往,醫(yī)生的技能得不到提高。另外,隨著周邊市級醫(yī)院的不斷擴(kuò)張,縣醫(yī)院部分好的醫(yī)生被招走,醫(yī)院面臨挖角現(xiàn)象嚴(yán)重。
其他路徑
與“子長模式”不同,福建三明市由于政府財政資金不充足、醫(yī)保體系出現(xiàn)供需失衡,致使三明市的公立醫(yī)院改革走上了“一條不靠增加財政投入的改革路徑”。
然而“不靠增加財政投入”不等于財政不投入,在縣級以上公立醫(yī)院取消藥品加成以后,醫(yī)院的收入一定會受到影響,公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和購置大型設(shè)備所需費用,政府必須承擔(dān)起來。
三明市主管衛(wèi)生工作的副市長詹積富在接受媒體采訪時說,醫(yī)改不是變戲法,老百姓和醫(yī)?;鸸?jié)省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。
2011年,三明市公立醫(yī)院的醫(yī)療和藥品總收入為18.98億元,按照預(yù)算,2013年醫(yī)藥費用將達(dá)28億元,藥品支出達(dá)到近14億元。由于推行醫(yī)改,三明市的藥品費用實際支出只有7億元左右,僅藥品費用一項,就減少支出7億元。“這些節(jié)省下來的錢,就是醫(yī)保和老百姓的錢。” 詹積富說。
三明市醫(yī)改中大的亮點就是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合集中統(tǒng)一管理,成立三明市醫(yī)療保障基金管理中心,由市財政局負(fù)責(zé)管理。預(yù)計這一中心還將承擔(dān)統(tǒng)一醫(yī)藥公司采購藥品、運用醫(yī)?;饓|付的功能。這些做法都大大降低了醫(yī)?;鸸芾沓杀尽?nbsp;
然而,有專家認(rèn)為,三明市“三保統(tǒng)一”面臨的核心問題不是醫(yī)保管理權(quán)的歸屬,而是由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距大,三保整合之后看病就醫(yī)的費用能否得到合理分擔(dān)。另外,為避免因醫(yī)改負(fù)責(zé)人的變動而出現(xiàn)政策反復(fù)的現(xiàn)象,縣市兩級財政應(yīng)建立一個長期、穩(wěn)定、規(guī)范的投入機(jī)制。
未來走向
按照《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合試點改革的意見》要求,2015年全國縣級公立醫(yī)院綜合改革將全面鋪開。
國家衛(wèi)計委體制改革司公立醫(yī)院改革組副處長干戈在接受媒體采訪時表示,縣級公立醫(yī)院改革的重要性是,作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系龍頭,它的改革發(fā)展既能夠解決農(nóng)村群眾的看病就醫(yī)問題,提升醫(yī)療服務(wù)的公平普及性,又可以對城市公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗。
在地域上,已覆蓋中國半壁江山的全國縣級公立醫(yī)院改革試點工作已經(jīng)展開。業(yè)內(nèi)人士指出,無論是批試點還是第二批試點,其改革的核心是破除以藥養(yǎng)醫(yī),終需要解決兩個問題——以藥養(yǎng)醫(yī)和補(bǔ)償機(jī)制。
詹積富認(rèn)為,“醫(yī)改的核心之一是藥,要擠壓的也絕不僅僅是15%加成,而是其背后的利益鏈條。”
湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長王湘生在接受《民生周刊》采訪時說,從批的試點效果來看, 取消藥品加成,建立補(bǔ)償機(jī)制,帶來的是收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整,要想使老百姓明顯減輕負(fù)擔(dān),第二批試點的重點在于支付制度的改革以及加強(qiáng)收支監(jiān)管。
據(jù)了解,全國批試點在支付制度改革過程中,多采用醫(yī)保包干付費的方式,也就是醫(yī)?;饡罁?jù)標(biāo)準(zhǔn),撥發(fā)定額資金到定點醫(yī)院,醫(yī)院無論是超支還是結(jié)余,都由醫(yī)院自行解決。
“但是,這是一種粗放型的方式,嚴(yán)格意義上講,我們的支付制度改革應(yīng)該向精細(xì)化、科學(xué)化方向發(fā)展。比如說有些病可以按照病種付費,例如心臟手術(shù);有些要按照床位付費,比如精神病患者,需要長期住院,就不能按病種付費。醫(yī)?;鹁瓦@么大的盤子,一定對總額進(jìn)行控制。在這種總額控制下的多種復(fù)合性的付費方式,是改革的重點。”王湘生對《民生周刊》記者說。
隨著縣級公立醫(yī)院的改革走向“縱深”,在鼓勵社會資本辦醫(yī)方面,《意見》指出“要創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機(jī)制”,這無疑是一大亮點。因為“創(chuàng)新”和“機(jī)制”意味著公立醫(yī)院改制、混合所有制醫(yī)院、民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保等事件的可能性大大提升。
廣東省衛(wèi)生計生委副主任廖新波曾坦言,縣級公立醫(yī)院的改革走入“深水區(qū)”,到了這個節(jié)骨眼,財政持續(xù)的穩(wěn)定的投入才是維持公立醫(yī)院公益性,保證人人享有醫(yī)療的基本保證。