急性腸系膜上動脈閉塞12例診治體會

         急性腸系膜上動脈閉塞是一種少見的外科急腹癥，有起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn).近年有逐漸增多的趨勢。本院1999年3月一2010年10月收治急性SVI A閉塞患者12例，總結(jié)報(bào)告如下。 
         1資料與方法 
         1.1一般資料12例急性SM A閉塞病例中男5例，女7例。年齡4181歲平均68.2歲。SMA栓塞8例，SMA血栓形成4例川h床表現(xiàn)特征:初期均為突然劇烈持續(xù)腹痛，腹軟、僅有輕微腹部壓痛，進(jìn)展后10例出現(xiàn)腹膜刺激征、血便發(fā)病至就診時(shí)間9-51 h,12例均行全腹平掃加增強(qiáng)CT檢查，其中5例直接診斷為SMA閉塞，2例經(jīng)SMA造影明確診斷，5例剖腹探查后明確診斷。 
         1.2治療2例行導(dǎo)管溶栓、支架植人，8例行壞死腸管切除術(shù)，2例放棄手術(shù)(表1)。術(shù)后均行肝素抗凝治療。 
         2結(jié)果

         治愈4例，死亡8例，病死率為66.7。患者多數(shù)有明顯的誘因，包括房顫、高血壓、糖尿病、心衰、風(fēng)心病病史等。見表1

         3討論

         急性SMA閉塞臨床少見，加之缺乏典型表現(xiàn)，臨床醫(yī)生往往認(rèn)識不足而延誤診斷。該病起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，病死率極高。Batellier和Kien劉報(bào)道腸缺血持續(xù)時(shí)間平均為13 h 20 min，病死率35%;腸缺血持續(xù)時(shí)間平均21 h 24 min，病死率68%，證實(shí)急性SMA閉塞患者的生存率與早期診斷和治療直接相關(guān)。本組資料顯示12例中僅2例在發(fā)病初始及時(shí)確診(12h內(nèi));5例發(fā)病初誤診為腸痙攣、急性胃腸炎，給予解痙抗菌素治療，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)才考慮本病;5例就診時(shí)已有腹膜炎，行剖腹探查，術(shù)中確診。急性SMA閉塞主要有以下特點(diǎn):(1)發(fā)病初期多為彌漫性臍周持續(xù)性或陣發(fā)性劇烈絞痛，體征輕微，腹軟，僅有輕壓痛，癥狀與體征分離。腹痛不能用其他疾病解釋。(2)老年女性多見，平均年齡70歲。(3)多有心房纖顫、糖尿病、高血壓、左心衰、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死等誘因，尤以心房纖顫多見。Michael報(bào)告8例SMA閉塞患者中6例有房顫本組資料顯iT,l2例患者平均年齡68.2歲，8例有房顫。影像學(xué)檢查對急性SMA閉塞的診斷有重要意義，可除外其他外科急腹癥。目前普遍將CT作為SMA急性閉塞的影像學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、而_管閉塞等特征性表現(xiàn)仁本組12河行加強(qiáng)CT檢查，5例陽性文獻(xiàn)報(bào)道64排CT診斷急性SMA閉塞的敏感性高達(dá)8}.7r/}磁共振(MRI)血管成像可以發(fā)現(xiàn)SMA不顯影。
         腸系膜血管造影(DSA)是診斷急性腸系膜而.管缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，能發(fā)現(xiàn)腸系膜血管閉塞及血流的具體情況，并可進(jìn)行介人治療。本組2例在早期行SMA造影明確診斷文獻(xiàn)報(bào)道急性SMA閉塞的病死率為60}h--氣本組病死率為66.7}7}(8/12)患者年齡大、有效治療延遲、體克、酸中毒是高危因素，伴有其他重要器官疾病、腸壞死是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。資料表明腸缺血8-12 h可出現(xiàn)腸壞死氣對懷疑急性SMA閉塞的患者，特別是發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)者，應(yīng)立即行血管造影，一方面可以明確診斷，了解閉塞的位置;另一方面可以進(jìn)行溶栓治療，而后經(jīng)導(dǎo)管植人支架。有報(bào)道導(dǎo)管溶栓治療早期急性SMA閉塞，可以達(dá)到90%的好轉(zhuǎn)率認(rèn)張曦彤等對14例急性SMA閉塞早期患者行導(dǎo)管溶栓及支架植人，全部治愈本組2例發(fā)病12h內(nèi)行介人治療后治愈。介人治療過程中應(yīng)特別注意觀察患者病情變化，如治療后1h內(nèi)腹痛減輕，就不必開腹手術(shù);如腹痛在1h內(nèi)未減輕，則可能發(fā)生腸壞死，須立即開腹手術(shù)如就診時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)腹膜刺激征、腹脹、血便，應(yīng)立即開腹手術(shù)。術(shù)中如未發(fā)現(xiàn)腸壞死，可行SMA取栓術(shù);如有腸管壞死，則行腸切除腸吻合術(shù)對病情危重患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)改變傳統(tǒng)復(fù)雜、完整手術(shù)策略，取而代之以簡單、快速的手術(shù)操作，及時(shí)控制損傷對生命的進(jìn)一步威脅91文獻(xiàn)報(bào)道5例急性SMA閉塞死亡病例均有廣泛腸壞死扭本組8例開腹患者6例死亡，死亡病例病程長.腸壞5L的范圍較廣-總之，急性SbT}}閉塞的及時(shí)診斷是提高治愈率的關(guān)健，在病程發(fā)展的不同階段應(yīng)采取不同的治療方式.

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