角膜大曲率方向切口與傳統(tǒng)術(shù)式白內(nèi)障超聲 乳化術(shù)后角膜散光的對(duì)比研究

         摘要 目的：對(duì)比大角膜屈光力子午線軸位的透明角膜切口與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜散光的 變化。 方法：將58例（60只眼）白內(nèi)障患者隨機(jī)分為A_B兩組。A組從大角膜屈光力子午線軸位做3.0mm透明角膜切口，B組從傳統(tǒng)顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè)（左眼）行3.0 mm透明角膜切口。兩組均行白內(nèi)障超 聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合可折疊式人工晶體植入術(shù)。分別于術(shù)前及術(shù)后ld、術(shù)后l周、術(shù)后1個(gè)月用CT200角膜地形圖儀測量角膜散光度和軸向并計(jì)算手術(shù)源性散光度。比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的角膜散光度、手術(shù)源性 散光度和裸眼視力。

         結(jié)果：A.B兩組術(shù)前和術(shù)后各階段視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組術(shù)后 1周和術(shù)后1個(gè)月平均角膜散光度A組 睫著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的不斷進(jìn)步，越來 越多的手術(shù)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到角膜散光是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素之一。更精確的手術(shù)設(shè)計(jì)，更快的功能性視力恢復(fù)成為眼科醫(yī)生共同的追求[1]。本研究對(duì)大角膜屈光力子午線軸位切口 和傳統(tǒng)顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè)（左眼）切口所致的角膜散光變化及對(duì)視功能的影響做了比較分析。 
         1資料與方法 
         1.1 一般資料 選取2012年6月至2013年10月在我院確診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者（選擇有 條件隨訪的、角膜散光度在2.50D以內(nèi)的病例，排 除有圓錐角膜等影響角膜曲率測量的角膜疾患及 合并翼狀胬肉、角膜翳等影響視力的眼病）58例 (60只眼)，男28例（29只眼），女30例（31只眼），所有患者均取得知情同意。年齡50 - 86歲，平均年齡(70.79±9.58)歲。根據(jù)LOCUS-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)白內(nèi)障晶狀體核進(jìn)行分級(jí)，Ⅱ級(jí)核31只眼，Ⅲ級(jí)核20只眼，Ⅳ級(jí)核9只眼[2]。所有患者均在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月行視力檢查，并使用CT200角膜地形圖儀測量角膜散光度和軸向。全部檢查 均由同一醫(yī)師完成。將58例(60只眼)白內(nèi)障患者 隨機(jī)分為A、B兩組，兩組患者年齡、性別、晶狀體核硬度比較差異無統(tǒng)訃學(xué)意義（以尸< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），見表1。 
         1.2手術(shù)方法所有患者由同一技術(shù)熟練的術(shù)者 完成。做眼球的表面麻醉，A組在大角膜屈光力子午線軸位做3.0 mm透明角膜切口，B組在顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè)（左眼）做3.0 mm透明角膜切 口．前房內(nèi)注入黏彈劑維持前房及保護(hù)角膜內(nèi)皮 細(xì)胞。中央連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑5 -6 mm，水分離及水分層，超聲乳化晶狀體核。用常規(guī)直頭I／ A系統(tǒng)注吸殘余皮質(zhì)及核碎塊，后囊拋光，注入黏 彈劑于囊袋及前房，再植入晶體。術(shù)畢平衡鹽液水密主切口，使切口密閉前房形成良好。典必殊眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。術(shù)中無后囊膜破裂。術(shù)后無角膜失代償?shù)炔l(fā)癥。術(shù)后使用典必殊眼膏至術(shù)后六周。 
         1·3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。根據(jù)測量所得的術(shù)前和術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月角膜地形圖的散光度及軸向，采用矢量 分析法( Vector analysis)計(jì)算SIA值。A、B兩組間均衡性比較采用單因素方差分析及卡方檢驗(yàn)．組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         2結(jié)果
         2.1 術(shù)前及術(shù)后視力比較A、B兩組手術(shù)前幫手 術(shù)后不同時(shí)間視力檢查結(jié)果見表2。組間比較采用 獨(dú)立樣本f檢驗(yàn)。術(shù)前A、B兩組視力比較差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(f：1.314，P：0.194>0.05)。術(shù)后各組視力較術(shù)前均有提高。術(shù)后ld、術(shù)后1周、術(shù)后 1個(gè)月A、B兩組間視力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05） 表2兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前、后視力比較 i±s
         2.2 角膜散光度及手術(shù)源性散光 A、B兩組手術(shù)前后的角膜散光度比較見表3。A、B兩組手術(shù)前的
角膜散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1.758，P=0.089>0.05)。A、B兩組術(shù)后ld角膜散光度比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.487．P=0.646>0.05)。 A、B兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月角膜散光度比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05）。A、B兩組術(shù)后ld角膜散光度均較術(shù)前增大，這主要是由于術(shù)后角 膜切口處水腫所致。隨著切口的逐漸愈合，兩組術(shù)后角膜散光度均減小，至術(shù)后1個(gè)月趨于穩(wěn)定。對(duì)A、B兩組術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月角膜散光行矢量分析見表4，A組SIA均較B組小，兩組 SIA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(f=2.661，P=0.045<0.05;t=5.355,P= 0.002<0.05)。

          2.3術(shù)中．術(shù)后并發(fā)癥及切口愈合情況所有患者 均順利完成手術(shù)，術(shù)中無后囊膜破裂、玻璃體溢出等 并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無切口漏水發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè) 月未見人工晶狀體移位、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。 
        

          3討論
         白內(nèi)障手術(shù)向精細(xì)化發(fā)展，已漸漸從復(fù)明手 術(shù)發(fā)展成為靨光手術(shù)，而術(shù)后角膜散光的變化成 為影響視覺質(zhì)量的主要因素之一。角膜散光是入 射光線在各角膜經(jīng)線上產(chǎn)生不等的曲折而造成的，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后產(chǎn)生的手術(shù)源性散光是由于手術(shù)造成角膜形態(tài)改變而引起。透明角膜切 口對(duì)角膜的切開及術(shù)后切口的愈合均會(huì)使角膜形態(tài)改變，由此所致的角膜散光變化是術(shù)后影響視力的主要因素。在沒有達(dá)到終穩(wěn)定散光狀態(tài)之前，其散光具有大小、方向、和時(shí)刻性等特征[4]。 白內(nèi)障術(shù)后角膜散光及角膜形態(tài)變化與手術(shù)方式有密切關(guān)系，切口位置、切口大小以及不同的縫合方式都會(huì)使角膜形態(tài)發(fā)生不同的變化。譚穎 謙等的研究表明顳側(cè)與11：00方位的3.2 mm透 明角膜切口術(shù)后角膜散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義，而角膜大曲率方向透明角膜切口術(shù)后角膜散光度小于上述兩個(gè)方位切口[5]。謝立信等曾經(jīng)在角膜曲率較陡的子午線上做切口，發(fā)現(xiàn)術(shù)后散光 比術(shù)前散光明顯下降[6]。Goncalves等也在角膜曲率較睫的子午線上做切口，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后散光較 術(shù)前散光有下降：7]。

         本組所選擇的病例均為散光度數(shù)< 2.50D的 年齡相關(guān)性白內(nèi)障，3.0 mm透明角膜切口無需縫 線，術(shù)后切口自閉性好，對(duì)角膜的形態(tài)及散光影響較小。 本研究結(jié)果顯示A、B兩組術(shù)后視力較術(shù)前 均有提高，并隨著時(shí)間的推移視力漸漸穩(wěn)定。但術(shù) 后ld、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月A、B兩組視力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05）。A、B兩組術(shù)后
ld角膜散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組術(shù)后ld角膜散光度均較術(shù)前增大，術(shù)后角膜切口處水腫是其主要原因：隨著時(shí)間的推移和切口的 逐漸愈合，兩組術(shù)后角膜散光度均趨向減小，至術(shù)后四周趨于穩(wěn)定：A、B兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月角膜散光度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明單從散光方面，A組切口的角膜散光度明顯低于 B組，但由于視力受多方面因素影響，因此視力檢查兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 手術(shù)源性散光是白內(nèi)障手術(shù)造成的角膜散光 變化。在沒有達(dá)到穩(wěn)定散光度之前，手術(shù)源性散光 是個(gè)可變量即有時(shí)刻性。因手術(shù)前后散光不但有 大小，而且有方向的變化。所以，手術(shù)源性散光也有大小和方向即是個(gè)矢量。因此，只有矢量分析計(jì) 算手術(shù)源性散光的大小和方同，兼顧其兩個(gè)特征，方可準(zhǔn)確反映手術(shù)造成術(shù)后的角膜散光情況。矢量分析法也因其嚴(yán)密的數(shù)學(xué)推算，準(zhǔn)確地反映了 矢量的大小和方向，有利于描述散光的特性。本研 究中A組術(shù)源性散光較B組小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

         說明角膜大子午線切口造成的SIA比顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè)（左眼）切口的SIA小。 本研究表明相對(duì)于顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè) （左眼）切口，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)中選擇角膜大曲率方向做透明角膜切口，能夠使患者術(shù)后的平均角膜散光度和手術(shù)源性散光減小。因此在選擇切口位置時(shí)，可以選擇角膜大曲率方向來降低術(shù)后散光度。 
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         （收稿：2014-02-10編輯：杜冠輝