應用損傷控制手術治療成人特發(fā)性巨結腸

　　成人特發(fā)性巨結腸屬后天性疾病,其確切發(fā)病機制尚不清楚,可能與環(huán)境、飲食、炎癥、創(chuàng)傷、寄生蟲或精神、心理等因素有關,Fl^患者對病史、癥狀、體征多描述不清,臨床易誤診、誤治。 　　

　　本病常以急性腸梗阻苜診,多伴有水、電解質和營養(yǎng)代謝紊亂,一般狀況較差,若處理方式不當,可使病情惡化,導致嚴重不良后果。我院⒛10年收治I例以急性腸梗阻為表現(xiàn)的成人特發(fā)性巨結腸,遵從損傷控制手術(DCS)原則進行救治[⒊4],取得了良好效果,現(xiàn)總結報告如下。 　　

　　1病例資料
　　男,43歲。囚問斷腹痛、腹脹并排便不暢4個月,加重1周人院c4個月前患者囚飲食與?；畈灰?guī)律,出現(xiàn)間斷腹痛、腹脹,進食后為著,疼痛部位多在中上腹,無放射痛,并排便不暢,大便成形,較干燥,無膿血`或黑便,無發(fā)熱、反酸、胃灼熱及惡`b、嘔吐等⊙病初癥狀較輕,對日常生活影響不大,自服通便藥物可緩解,未就診。其后病情漸加重,2個月前就診于當?shù)蒯t(yī)院,行電子胃鏡、結腸鏡及腹部CT檢查均未見明顯異常,按“便秘”給予內科對癥處理,病情時有反復。隨病程進展,大便由每3~4d1次漸變?yōu)槊?~6d1次,性狀同前。 　　

1周前腹痛、腹脹較前顯著加重,且^停止排氣、排便,曾在當?shù)蒯t(yī)院按“腸梗阻”行胃腸減壓、灌腸、腸外營養(yǎng)支持等對癥處理,病情無明顯緩解,為進一步治療人院。 　　

　　查體:生命體征尚平穩(wěn),營養(yǎng)欠佳,淺表淋巴結未觸及增大。心、肺檢查無異常。腹膨隆,腹壁張力大,中上腹壓痛,無反跳痛,右側腹部可見腸型,町觸及脹大腸袢,未觸及其他異常腫塊,肝脾不大,Murphy征陰性;腹部叩診鼓音,無移動性濁音,腸鳴音弱。查血常規(guī)正常,血鈉129mmol/L,氯%mm。l/L,余生化指標均正常。腹部立位Ⅹ線平片示:雙膈下未見游離氣體,可見脹大腸袢,提示腸梗阻。Ⅹ線鋇劑灌腸造影檢查示:直腸、乙狀結腸充盈良好,腸腔明顯擴張,邊緣光滑,降結腸下段不規(guī)則充盈缺損,腸腔狹窄,降結腸中段未見充盈,考慮結腸痙攣并梗阻。腹部CT檢查示:脹大腸袢過度擴張,糞便潴留明顯,無腹腔積液和盆腹腔臟器實質性占位。綜合分析患者病情,初步排除器質性病變,考慮存在結腸傳輸功能障礙,故遵從DCS原則急診在硬膜外麻醉下行闌尾切除加結腸灌洗減壓并回言部造瘺術。手術采用麥氏切口,入腹后距闌尾根部1cm切除闌尾,應用血管鉗擴大闌尾腔,插人F18蘑菇頭導管至升結腸,先排空小腸內積氣、積液,再接預制的大容量液袋行結腸灌洗,后于肓腸壁雙荷包縫合固定導管,從右下腹另戳口引出,接造瘺袋。術后4d糞便引流通暢,腸梗阻解除,恢復排氣。行腸道準各后做電子結腸鏡檢查:進鏡至回盲部未發(fā)現(xiàn)腸道異常占位,直腸-肛管球囊排出試驗陽性。遂夾閉造瘺管,開始經(jīng)口進食,但食后仍無自主排便,并再次出現(xiàn)腹脹、糞便潴留,證實了結腸傳輸功能障礙,再次開放回言部造瘺管,重新行腸道灌洗。在手術后刀d,經(jīng)充分術前準備,于全麻下二期行結腸次全切除加末段回腸-乙狀結腸下段吻合術。由左側經(jīng)腹直肌探查切口人腹,術中見升結腸、橫結腸肥厚擴張,降結腸管壁僵硬、管腔縮窄,乙狀結腸、直腸均正常,探查其他盆腹腔臟器均無異常。降結腸縮窄段取材送病理檢查示:腸壁節(jié)段性神經(jīng)節(jié)細胞呈散在分布,數(shù)目減少,擴張段黏膜慢性炎癥,神經(jīng)節(jié)細胞未見異常。確診成人特發(fā)性巨結腸。術后患者恢復好,飲食如常,大便初起每日4~6次,為稀便,隨時問延長并調整膳食結構,大便漸成形,每日2~3次。患者切口愈合后出院。隨訪2年,一般情況良好,生活起居正常,可參加中度體力勞動。 　　

　　2討論
　　2.1病理特點成人巨結腸有特發(fā)性和先天性兩型。 　　

二者有很多相似之處,如病理檢查均有腸壁肌間神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少、變性,但又有明顯區(qū)別。成人先天性巨結腸多始于幼年,病變腸段長短不等,但均從肛管向上延伸,常見型延伸至乙狀結腸遠端,長段型延伸至乙狀結腸以L甚至橫結腸,病變腸段雖仍存在肌間神經(jīng)叢,但缺乏神經(jīng)節(jié)細胞,呈痙攣性狹窄,其上為長度約4~8cm漏斗形移行段,有稀疏的神經(jīng)節(jié)細胞,再向上為擴張段,管徑增寬,腸壁增厚,神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)目漸增多至正常。特發(fā)性巨結腸則屬后天性,腸平滑肌細胞功能與結締組織成分改變是其可能的病理學基礎。 　　

　　先天性巨結腸病變腸段乙酰膽堿酯酶活性增高,免疫組織化學檢查陽性,而特發(fā)性巨結腸免疫組織化學檢查則為陰性。 　　

　　2.2診斷要點日前成人特發(fā)性巨結腸尚無明確統(tǒng)一診斷標準,亦無確切誘因可尋,常發(fā)生在青壯年,主要表現(xiàn)為嚴重的便秘,可1月至數(shù)周、甚至2個月不排大便,并發(fā)急性糞便淤積性腸梗阻。無論先天性還是特發(fā)性成人巨結腸,皆有排便困難、腹痛、腹脹等表現(xiàn),直腸-肛門抑制反射陽性為成人特發(fā)性巨結腸與成人先天性巨結腸的鑒別要點之一。 　　

此外,還有一種急性假性結腸梗阻(O酗訪e綜合征)在臨床表現(xiàn)上與特發(fā)性巨結腸有諸多類似之處.但好發(fā)于長期臥床和患有嚴重腸外病變者,臨床需注意進行甄別。 　　

　　2.3治療體會成人特發(fā)性L結腸多以急性腸梗阻首診,因其病史及病情演變過程多隱晦不清,故要求臨床醫(yī)師接診時應考慮周全、慎重對待,特別在處理方式上應留有余地,以免誤診、誤治或僅治標未治本,導致病情復雜化,甚至造成嚴重不良后果1·。本例以急性腸梗阻人院,結合病史與臨床檢查結果,病因不清,重點懷疑結腸傳輸功能障礙,且無法確定病變腸段范圍,若貿然行一期開放性手術,治療目的欠明確,難免出現(xiàn)誤診、誤治,同時結腸糞便潴留,污染重,發(fā)生吻合口瘺及盆腹腔感染風險大,故我們遵從DCS原則,采取應急分期手術方式,先行闌尾腔插管灌洗減壓,操作簡單、減壓、損傷較小,且不易造成腸腔糞瘺和污染,并利于在結腸灌洗的同時將小腸內容物由回盲瓣口驅入結腸腔內,達到一并減壓目的,為后續(xù)的結腸功能評測、明確診斷與治療計劃設定創(chuàng)造了條件和緩沖時間。 　　

　　本例術中可見病變的近端腸袢肥厚擴張,存在代償失衡,正常蠕動功能缺失,故筆者認為對于成人特發(fā)性巨結腸的手術切除范圍,應包括縮窄病變的腸段、擴張近端代償失衡的腸段及與兩者相鄰肉眼觀察正常的部分腸段,以結腸次全切除為,以免病情反復。 　　

　　本例術后隨訪2年,患者生活質量良好,證明遵從DCS原則的處理策略是恰當、合理并有效的。需說明的是,DCS作為一種治療理念,很難用具體指標來進行限定,其具體實施過程因就診醫(yī)院技術水平、醫(yī)療設施先進程度及患者的病情而異。 　　

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