胃癌腹腔鏡與開腹手術(shù)的前瞻性對照臨床研究

          傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在治療胃癌的同時(shí)也給患者帶來了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，在保證腫瘤效果的前提下，探尋新的手術(shù)方法成為了胃癌外科治療研究領(lǐng)域的重要方向之一。 
          1994年日本Kitano等報(bào)道了腹腔鏡輔助胃癌術(shù)治療早期胃癌，巨經(jīng)過10余年的發(fā)展，取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕?、遠(yuǎn)期療效2〕，已被第13版《日本胃癌處理規(guī)約》接受為認(rèn)期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。Goh等3于1997年進(jìn)行腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2術(shù)并于2001年發(fā)表相關(guān)研究，使腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行一次得到證實(shí)。本文通過對胃癌腹腔鏡與開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性對照臨床研究，評估前者的安全可行性、性及術(shù)后近期療效。 
          1材料與方法 
          1.1研究對象2010年8月一2011年12月，選擇符合人選標(biāo)準(zhǔn)的29例胃癌患者列為腹腔鏡組，同時(shí)按照同一人組標(biāo)準(zhǔn)選擇相同或相似臨床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作為開腹對照組，本研究中的所有胃癌術(shù)均由同一胃癌專業(yè)治療組完成。人選標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前病理證實(shí)為E,,A癌;(2)術(shù)前CT和內(nèi)鏡超聲檢查T分期為T4a期(AJCC第7版)以內(nèi)巨漿膜受侵面積<10 cm'，腫瘤直徑,6 cm;(3)單發(fā)腫瘤位于H體竇部(胃中下1/3處);(4)無胃腸道手術(shù)史，術(shù)前無化放療史;(5)年齡18一75歲;(6)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Grou p，ECOG)評分0一2分。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤)、一泛轉(zhuǎn)移;(2)癌姑息切除手術(shù);(3)術(shù)中因腹腔鏡操作困難中轉(zhuǎn)開腹。 
          1.2分析指標(biāo)

          1.2.1術(shù)前相關(guān)指標(biāo)年齡、BMI,ECOG評分、術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、生化、癌胚抗原、心電圖、胸片、腹腔和盆腔超聲、腹腔和盆腔CT+三維重建、胃鏡+活檢病理等)，術(shù)前腫瘤T分期(AJCC分期第7版)

          1.2.2圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)術(shù)式、切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間、度、腫瘤大直徑、遠(yuǎn)近切緣距離、遠(yuǎn)近切緣有無腫瘤殘存、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、有無脈管癌栓、有無神經(jīng)受侵、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤術(shù)后TNM分期(AJCC分期第7版)、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)問、術(shù)后住院時(shí)問、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)病死率(術(shù)后2個(gè)月內(nèi)病死率)等情況 
          1.2.3隨訪資料隨訪切口/穿刺孔種植率、累積復(fù)發(fā)率、累積生存率等情況，評估患者出院后的近期療效。 
          1.3手術(shù)方法

          1.3.1腹腔鏡手術(shù)方法行腹腔鏡輔助胃癌術(shù)，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》。 
          1.3.2開腹手術(shù)方法參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)采用常規(guī)胃癌術(shù)。 
          1.4術(shù)后處理所有病例術(shù)后常規(guī)全腸外營養(yǎng)支持。肛門排氣后拔除胃管、停全腸外營養(yǎng)并試飲水，第2天進(jìn)流食并逐步過渡到半流食?；颊叱鲈簶?biāo)準(zhǔn):能耐受半流食，I(Ll.象及體溫正常，無明顯不適主訴。 
          1.5隨訪術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次，每半年進(jìn)行腹部CT、胸片、腫瘤標(biāo)志物等檢查，了解有無切口/穿刺孔種植、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生及生存狀態(tài)等情況，評估患者出院后的近期療效。 
          1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)一量數(shù)據(jù)用(均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。生存數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier方法分析。P<0.OS認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

          2結(jié)果

          2.1術(shù)前相關(guān)指標(biāo)腹腔鏡組及開腹組各計(jì)29例，術(shù)前常規(guī)胸片、腹部B超、F.腹部CT檢查評估未見轉(zhuǎn)移征像。 
          2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)見表1,2;手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表3~5_種植。腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)死亡1例，失訪2例，共計(jì)隨訪26例，其中死亡1例，于術(shù)后8個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā)。開腹組手術(shù)相關(guān)死亡1例，失訪1例，共計(jì)隨訪27例，其中死亡2例，分別于術(shù)后6,11個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā)。由于復(fù)發(fā)患者均死亡，故累積復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等同于累積生存率。兩組對比得出，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組(210.34士44.76)min:、(151.55士42.28)min,尸=0.000]，住院總費(fèi)用高于開腹組「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元，P=0.000]，切口長度與開腹組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000]，而出I(IL量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、近遠(yuǎn)切緣距離、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院口‘間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、累積生存率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見封四，圖1)

          3討論與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但腹腔鏡應(yīng)用于胃癌術(shù)，仍存在爭論焦點(diǎn)，主要圍繞以下兩點(diǎn):(1)腹腔鏡輔助胃癌術(shù)是否安全可行;(2)腹腔鏡輔助胃癌術(shù)是否能達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的效果二 
          3.1腹腔鏡輔助胃癌術(shù)的安全可行性盡管腹腔鏡下胃癌術(shù)存在一定的技術(shù)難度，但近年來發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的。2007年，Kitan。等4回顧性研究表明，腹腔鏡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為12.9 ，圍手術(shù)期病死率為o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者術(shù)后5年無瘤生存率分別高達(dá)99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顧性對照研究表明，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于開腹組，手術(shù)近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究。Sat。等6和Hamalae等回顧性對照研究表明，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率及生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率兩組間無明顯差異.關(guān)于腹腔鏡技術(shù)是否促進(jìn)腫瘤細(xì)胞腹腔播散及穿刺孔/切口種植一直是腹腔鏡胃癌手術(shù)安全性爭論的焦點(diǎn)s，其具體機(jī)制存在于兩個(gè)方面:(1)客觀因素:C0}氣腹的影響;(2)主觀因素:手術(shù)操作不當(dāng)CO:對腹腔癌的生長以及戳口種植轉(zhuǎn)移的影響確實(shí)存在，但目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究〔0〕認(rèn)可這種現(xiàn)象僅存在于腹腔中存在的游離癌細(xì)胞數(shù)量大于105數(shù)量級以上時(shí)，等于或小于此數(shù)量級時(shí)，C0,氣腹對腹腔腫瘤的生長不發(fā)揮影響。劉嘩等研究結(jié)果表明，在壓強(qiáng)不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、時(shí)程不超過4h的情況下腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)，并不會增加腫瘤轉(zhuǎn)移的概率。孫梯業(yè)等和Melstt-om等研究均表明，CO:氣腹不會引起腫瘤細(xì)胞的播散，腹腔鏡術(shù)中器械污染是引起切日轉(zhuǎn)移的主要原因之一，腹腔鏡手術(shù)不增加腫瘤細(xì)胞播散種植的機(jī)會。
         

           日木第4次腹腔鏡胃癌手術(shù)調(diào)查顯示，無一例復(fù)發(fā)病例與腹腔鏡手術(shù)直接相關(guān)，其5年生存率與同期開腹手術(shù)相當(dāng)因此，筆者得出，腹腔鏡胃癌手術(shù)造成腫瘤細(xì)胞腹腔播散及Troca:孔/切G1種植的主要因素是手術(shù)操作不當(dāng)，在保證無瘤操作原則前提下，腹腔鏡胃癌術(shù)是安全可行的二中華醫(yī)學(xué)會外利一學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2007年制定的腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南將手術(shù)適應(yīng)證確定為胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為I,I1,III a期(AJCC第6版)的患者，同時(shí)可作為臨床探索性研究的適應(yīng)證確定為腫瘤侵及漿膜層，但漿膜受侵面積<10 cm'的患者〔但由于術(shù)前及術(shù)中的準(zhǔn)確分期仍較為困難，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院一直選擇對一T4 a期(AJCC第7版)以內(nèi)且漿膜受侵面積<10 cm'的患者行腹腔鏡手術(shù)。本研究腹腔鏡組共計(jì)29例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為13.80%，手術(shù)相關(guān)病死率為3.40%，術(shù)后隨訪5一23個(gè)月，失訪2例，共計(jì)26例，隨訪率為92.860Ic;復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移1例，累積生存率為(95.0士4.9)%與國內(nèi)外文獻(xiàn)及本研究開腹組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也直接驗(yàn)證了腹腔鏡輔助胃癌術(shù)的安全可行性。 
          3.2腹腔鏡輔助胃癌術(shù)的性在判斷胃癌手術(shù)性方面，手術(shù)切緣有無癌細(xì)胞殘留和淋巴結(jié)清掃是否是兩個(gè)重要指標(biāo)。Song等ila'}、}}'ei等’5、Cui等1c,3ur等研究表明，腹腔鏡組和開腹組的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些都證明腹腔鏡在手術(shù)效果方面與常規(guī)開腹手術(shù)沒有明顯差異〕本研究腹腔鏡組均為腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除病例。腫瘤術(shù)后TN1V1分期(AJCC第7版):IA期11例，I 13期6例，IIA期2例，lIB期6例，[A期2例，III(:期2例其中Dl手術(shù)5例，D2手術(shù)24例，D2度為82.80%;清掃淋巴結(jié)數(shù)目平均(21.82士8.52)枚;近切緣平均(4.78士1.53)cm;遠(yuǎn)切緣平均(4.42士1.50)om;切緣均無腫瘤殘存;與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本研究開腹組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中腹腔鏡組除切日長度小于開腹組仁(5.83 11.10):、(15.93 1l.39)cm，P=0.000〕外，在出血量、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、術(shù)后隨訪等指標(biāo)上并未體現(xiàn)出腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，這可能與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院開展腹腔鏡輔助胃癌術(shù)尚處于探索階段，時(shí)間短，病例數(shù)較少有關(guān)二迄今為止，關(guān)于比較胃癌腹腔鏡(輔助)手術(shù)與開腹手術(shù)的討論仍缺乏多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究，而僅有小樣本對照試驗(yàn)的結(jié)果。這些結(jié)果中，并無別證據(jù)提示腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療在手術(shù)出血量、呼吸功能障礙、麻醉藥物應(yīng)用量及住院天數(shù)等指標(biāo)仁具有優(yōu)勢。 
          因此，在2008年9月出版的《日本腹腔鏡外科學(xué)會診療指南》中將胃癌的腹腔鏡手術(shù)的度列為“C”(無充分證據(jù))。此外，在日本第3版《胃癌治療指南》中，腹腔鏡手術(shù)并未列為常規(guī)治療，而僅僅是針一對IA,IB期患者的研究性治療。但筆者相信，隨著技術(shù)的熟練、經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡胃癌術(shù)有望成為治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 
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