急性非淋巴細(xì)胞白血病的檢驗診斷

【摘要】目的討論急性非淋巴細(xì)胞白血病的檢驗診斷。方法對患者進(jìn)行臨床檢驗并依據(jù)檢驗結(jié)果進(jìn)行診斷。

【關(guān)鍵詞】急性非淋巴細(xì)胞白血病

急性白血病的診斷是以形態(tài)學(xué)診斷為基礎(chǔ)，結(jié)合免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗的MICM綜合性診斷。目前仍以FAB分類標(biāo)準(zhǔn)對急性白血病進(jìn)行診斷與分型，急性非淋巴細(xì)胞白血病分8型。

(一)急性髓細(xì)胞白血病微分化型(M0)
 

1.血象 白細(xì)胞數(shù)可低可高，血小板減少或正常，伴正細(xì)胞正色素性貧血。

2.骨髓象 骨髓有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞>30%，可達(dá)90%以上，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，易誤診為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的Ll或L2型，紅系、巨核系有不同程度的增生減低。

3.細(xì)胞化學(xué)染色 光鏡下髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞<3%，電鏡下過氧化物酶陽性。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 一般HLA-DR和CD34陽性。CDl3，CD33，CDl4，CDl5，CDllb中至少有一種陽性，不表達(dá)淋巴T和B系特異性抗原，血小板抗原陰性。

(二)急性粒細(xì)胞白血病未成熟型(M1)
 

1.血象 血紅蛋白和紅細(xì)胞下降明顯，大部分患者血紅蛋白<60g/L，外周血可見幼紅細(xì)胞，白細(xì)胞總數(shù)升高，血片中以原始粒細(xì)胞為主，可占30%～60%，有時高達(dá)90%以上，可見畸形原始粒細(xì)胞，血小板中度到重度減少。

2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，骨髓中I型+Ⅱ型原始粒細(xì)胞>90%(非紅系)，可見小原粒細(xì)胞，須與淋巴細(xì)胞鑒別。

3.細(xì)胞化學(xué)染色 骨髓過氧化物酶染色至少有3%細(xì)胞陽性。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 細(xì)胞表面分化抗原往往顯示HLA-DR，MP0，CD34，CD33，CDl5及CDl3陽性。CD33陽性者治療完全緩解率高，CDl3陽性和CD33陰性者治療完全緩解率低。

(三)急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)
 

國內(nèi)將M2型分為M2a和M2b兩種亞型。

1.M2a型

(1)血象：貧血顯著，白細(xì)胞的改變與Ml相似，以原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞為主，血小板中度到重度減少。

(2)骨髓象：骨髓中原始粒細(xì)胞占30%～89%(非紅系)，早幼粒細(xì)胞以下階段至中性分葉核粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞<20%，約半數(shù)病例的白血病細(xì)胞內(nèi)可見Auer小體。有些病例出現(xiàn)小原始粒細(xì)胞，易誤認(rèn)為原始淋巴細(xì)胞。

2.M2b型

(1)血象：多數(shù)病例為全血細(xì)胞減少，易被誤診為再生障礙性貧血。

(2)骨髓象：骨髓多為增生明顯活躍或增生活躍，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系增生均減低，骨髓中異常的原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，且>30%。

3.細(xì)胞化學(xué)染色
 

(1)過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑(SBB)染色原始粒細(xì)胞分化低者呈陰性，分化良好的原始粒細(xì)胞呈陽性反應(yīng)。

(2)非特異性酯酶染色呈陽性反應(yīng)，且不被氟化鈉抑制。

(3)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色活性降低，甚至消失。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 細(xì)胞表面分化抗原表達(dá)HLA-DR，MP0，CDl3，CD33，CDll，CDl5和CD57，其中CD33和CDl3陽性率減低，而表達(dá)未成熟的髓系抗原CDl5和CDllb。

(四)急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)
 

1.血象 血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板計數(shù)減少，大多數(shù)病例白細(xì)胞輕度增高，少數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)減少，此時患者的血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。分類以異常早幼粒細(xì)胞為主，可見少數(shù)原粒細(xì)胞及其他階段的粒細(xì)胞，Auer小體易見。

2.骨髓象 多數(shù)病例增生明顯或極度活躍。多顆粒異常早幼粒細(xì)胞為≥30%(非紅系)。部分病例早幼粒細(xì)胞胞漿中有Auer小體，有的病例一個細(xì)胞可有數(shù)至數(shù)十根，呈柴捆樣排列，稱為“柴捆細(xì)胞”。根據(jù)胞漿中顆粒的大小又將M3型分為兩種亞型：①M(fèi)3a(粗顆粒型)，顆粒粗大密集或融合染深紫色，可掩蓋核周圍甚至整個胞核;②M3b(細(xì)顆粒型)，胞漿中嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小，核扭曲、折疊或分葉，易與急單白血病混淆。

3.細(xì)胞化學(xué)染色 ①過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑(SBB)染色呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng);②非特異性酯酶染色呈陽性反應(yīng)，但不被氟化鈉抑制;③中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色活性降低，甚至消失。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 典型的免疫表型呈CDl3和CD33陽性。故以髓系標(biāo)志為主而HLA-DR為陰性者M(jìn)3型的可能性大。CD34陽性的APL，惡性細(xì)胞顆粒小而少，且易出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高，預(yù)后較差。

(五)急性粒-單核細(xì)胞白血病(M4)
 

1.血象 血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)為中度到重度減少，白細(xì)胞數(shù)可增高、正?；驕p少，可見粒及單核兩系早期細(xì)胞，原單核和幼單核細(xì)胞有時可達(dá)30%～40%，且有較活躍的吞噬現(xiàn)象，而粒系早幼粒細(xì)胞以下各階段均易見到。血小板呈重度減少。

2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，粒、單核兩系同時增生，原始細(xì)胞≥30%(非紅系)，各階段單核細(xì)胞>20%，各階段粒細(xì)胞>20%。按粒系和單核細(xì)胞系形態(tài)不同，分為下列4種亞型：
 

(1)M4a：原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單核和單核細(xì)胞>20%(非紅系細(xì)胞)。

(2)M4b：原、幼稚單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞>20%(非紅系細(xì)胞)。

(3)M4c：原始細(xì)胞同時具有粒、單核二系形態(tài)特征且≥30%(非紅系細(xì)胞)。

(4)M4e：除上述特點外，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞>5%，這些嗜酸性粒細(xì)胞較異常，除有典型的嗜酸顆粒外，還有大的(不成熟)嗜堿顆粒。

3.細(xì)胞化學(xué)染色
 

(1)過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑(SBB)染色：原單細(xì)胞及幼單細(xì)胞呈陽性或弱陽性反應(yīng);而幼粒細(xì)胞呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)。

(2)非特異性酯酶染色：原始和幼稚細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，其原粒細(xì)胞不被氟化鈉(NaF)抑制，而原單細(xì)胞可被氯化鈉抑制。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 白血病細(xì)胞表面分化抗原主要表達(dá)粒、單系抗原CDl3，CDl4，CDl5，CD33，HLA-DR，還表達(dá)CD68。

(六)急性單核細(xì)胞白血病(M5)
 

1.血象 血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)中度到重度減少，大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)偏低，分類可出現(xiàn)原單和幼單核細(xì)胞增多，血小板明顯減少。

2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，骨髓中單核細(xì)胞≥80%(非紅系)。根據(jù)分化程度分為2種亞型：①M(fèi)5a(未分化型)骨髓中原始單核細(xì)胞≥80%;②M5b(部分分化型)原始單核細(xì)胞≥30%～79%。

3.細(xì)胞化學(xué)染色
 

(1)過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑(SBB)染色：原單核細(xì)胞呈陰性和弱陽性反應(yīng)，而幼單細(xì)胞多數(shù)為陽性反應(yīng)。

(2)非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 細(xì)胞表面分化抗原表達(dá)CDll，CDl3，CDl4，CDl5，CD33，CD34，HLA-DR。

(七)急性紅白血病(M6)
 

1.血象 全部病例有不同程度貧血，可見較多的幼稚紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞多數(shù)增高，白細(xì)胞早期減少或正常，隨病情發(fā)展白細(xì)胞增高，并出現(xiàn)初階段幼稚細(xì)胞。

2.骨髓象 骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，骨髓原始細(xì)胞I型+Ⅱ型≥30%(非紅系);紅細(xì)胞系≥50%。

3.細(xì)胞化學(xué)染色 糖原染色(PAS)幼紅細(xì)胞呈顆粒狀陽性，淋巴細(xì)胞PAS反應(yīng)強(qiáng)陽性，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)積分比正常人明顯減低。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 細(xì)胞表面分化抗原主要是血型糖蛋白A(GlyA)，CDl3，CD33，CDllb，CD34，CD38。

(八)急性巨核細(xì)胞白血病(M7)
 

1.血象 常見全血細(xì)胞減少，血紅蛋白減低，呈正細(xì)胞、正色素性貧血。白細(xì)胞總數(shù)大多減低，少數(shù)正常或增高。血小板減少，少數(shù)病例正常。在血片中可見到類似淋巴細(xì)胞的小巨核細(xì)胞，易見到畸形和巨型血小板，亦可見到有核紅細(xì)胞。

2.骨髓象 骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，原始巨核細(xì)胞≥30%，可見到巨大原始巨核細(xì)胞及小巨核細(xì)胞。本型白血病因骨髓中常有纖維組織增生，故穿刺時往往干抽，需作骨髓活檢，可發(fā)現(xiàn)原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。

3.細(xì)胞化學(xué)染色
 

(1)糖原染色(PAS)呈顆粒狀陽性。

(2)非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制。

(3)過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑(SBB)染色陰性。

4.免疫學(xué)標(biāo)志檢測 細(xì)胞表面分化抗原主要表達(dá)CD41，CD42和CD61。

【參考文獻(xiàn)】

[1]葉應(yīng)嫵. 全國臨床檢驗操作規(guī)程 2006 .
 

[2]熊立凡，李樹仁.臨床檢驗基礎(chǔ) 2006.