尿毒清聯(lián)合ARB/ACEI治療糖尿病腎病大量蛋白尿的療效觀察

        摘要：目的觀察尿毒清顆粒聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受拮抗劑就ARB類藥物對(duì)糖尿病腎病 不同分期的療效。

        方法 將46例糖尿病腎病患者分為對(duì)照組和治療組，每紐各13剿：兩組患者均常規(guī)降糖治療，對(duì)照組給予ACEI或ARB類藥物；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用尿毒清顆粒每日4次，每次：g．連續(xù)服藥4周．觀察治療前后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、胱抑素的變化。
        結(jié)果 兩組治療后'24 h屎教重蛋白．2{h蛋白定量均較治療前減少 (P<0.01)。對(duì)于糖尿病腎?、笃诨颊撸委熃M和對(duì)照組在減少尿蛋白的治療上差異毛統(tǒng)吾}孕意_叉《P>o．oj），對(duì)于糖尿病腎病 Ⅳ期患者，治療組較對(duì)照組尿蛋白明顯減少(P<0.05)。結(jié)論 ACEI或ARB類藥耪聯(lián)合錄毒潦顆粒治療糖尿病腎病大量蛋白 尿患者療效確切。 關(guān)鍵詞：尿毒清顆粒；糖尿病腎??；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；血管緊張素受體拮8_ ~i糖尿病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，易出現(xiàn)血管、神經(jīng)、腎臟等多種組織器官并發(fā)癥，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者人數(shù)近億‘1]，居全 球之首，有研究預(yù)計(jì)到2025午我國(guó)將有2億人口患糖尿病‘2]， 嚴(yán)重威脅到人類的健康。糖尿病腎病(DN)是糖尿病主要的 微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中發(fā)病率為200/ -40%，病變可累及腎小管、腎小球和腎間質(zhì)，可導(dǎo)致慢性腎衰竭，已成 為糖尿病患者的主要死亡原因之一。DN -旦發(fā)生，其病情惡化速度和程度將很難控制，進(jìn)入大量蛋白尿期更難逆轉(zhuǎn)。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效避免病情惡化進(jìn)展，阻止DN大量蛋 白尿發(fā)展成為糖尿病腎衰竭、尿毒癥，從根本上提高DN患者 的生存質(zhì)量。本研究在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑( ARB)基礎(chǔ)上加用尿毒清顆粒對(duì)DN大 量蛋白尿患者進(jìn)行短期治療．取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。  
        1資料與方法 
        1.1 -般資料46例DV患者均來(lái)源于2011年6-10月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科住院患者，分為兩組， ACEI或ARB類藥物聯(lián)合尿毒清顆粒組（治療組）23例，男13例，女lO例，年齡37～81歲．平均(60.1±11.4)歲，病程1周 至22年，平均(8.2=6.3)年．ACEI或ARB類藥物組（對(duì)照組） 23例，男10例，女13例．年齡39～86歲，平均(62.2±11.4)歲，病裎1個(gè)月至30年．平均(9. 0=6．j)年。兩組在性別、年齡、病程、病情及并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化(x±s)有可比性。 
        1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1999年WH0 2型糖尿 病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，早期DN期和臨 床DN期標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅲ期：尿微量蛋白大于30 mg/d，且小于300 mg/d;Ⅳ期：尿微量蛋白大于300 mg/d。原發(fā)病因僅限于DN;血清肌酐(Scr)3個(gè)月內(nèi)持續(xù)小于265 pmol/L;入選前至 少一周未應(yīng)用ACEI或ARB類藥物。
1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；不能按規(guī)定用藥和配 合指標(biāo)檢測(cè)者；第V期DN患者；有原發(fā)性腎病與高血壓腎動(dòng) 脈硬化等引起的其他繼發(fā)性腎小球疾病；合并有嚴(yán)重的心血管、肝臟和造血系統(tǒng)等疾病、神經(jīng)病患者；近期無(wú)酮癥酸中毒、 發(fā)熱、心力衰竭、急慢性腎炎、尿路感染等影響尿蛋白的因素； 對(duì)ACEI類、ARB類藥物和尿毒清過(guò)敏者；治療期間使用其他治療腎病類中藥制劑的患者；近期有使用明顯影響腎功能藥物的患者；妊娠及哺乳期婦女；年齡小于18歲者。 
        1.1.3治療期間可以使用的藥物 其他降壓藥：若收縮壓大 于130 mm Hg或舒張壓大于80 mm Hg，則加用其他降壓藥 （除外ACEI類和ARB類藥物，建議使用B一受體阻滯劑或非二氫吡啶糞鈣離子拮抗劑）；抗凝、抗血小板類藥物；降糖、降脂 藥物。 
        1.2方法兩組患者均給予糖尿病教育、飲食控制、適量運(yùn) 動(dòng)、口服降糖藥或使用胰島素。給予低鹽、低糖、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（18 9．kg-，．d 1）飲食1；-兩組均盎翻空腹血糖于8. 5mmol/L以下，控制血壓于130～110/80 - 75 mm Hg，對(duì)癥治療予以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及改善貧血、控制感染 等。對(duì)照組給予ARB或ACEI類藥物，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合尿毒清顆粒(廣州康臣藥業(yè)集團(tuán)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字210970122)每日4次，溫水沖服，分別于6:00、12：00、18：00、 22:00各服一袋(5 9)。兩組均連續(xù)服藥4周。 
        1.3療效觀察
        1.3.1觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后分別檢測(cè)24 h尿微量 蛋白量、24 h尿蛋白定量、Scr、尿素氮(BUN)、血清胱抑素C。 
        1.3.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (l)顯效：自覺(jué)癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)或基 本消失，24 h尿蛋白、BUN、Scr其中一項(xiàng)降低30%以上。(2)有效：自覺(jué)癥狀體征減輕，24 h尿蛋白、BUN、Scr較前降低。 (3)無(wú)效：自覺(jué)癥狀體征不減輕或加重，24 h尿蛋白、BUN、Scr、 無(wú)明顯改善或反而惡化；
        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用j±s表示，組內(nèi)資料治療前后比較采用配對(duì)樣本￡檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本￡檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用xz檢驗(yàn)，以P<O. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
        2結(jié) 果 
        2.1兩組患者治療前后生化指標(biāo)的比較兩組患者治療后血糖、血壓均得到控制，但兩組治療后SCr和BUN與治療前比 較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組胱抑素C較治療前下降(P<O．05)．兩組治療后24 h尿微量蛋白較治療前明顯減少(P<0.01)．兩組24 h尿蛋白定量均較治療前壤少．治療組DVn_期患者24 h蛋白定量減少更為明顯。雨治療組與對(duì)照組相比較，在DNⅢ期患者中，治療綴與對(duì)照綴在SCr、BL-V -、 胱抑素C、24 h尿微量蛋白及24 h尿蛋白定量等方面差異無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在DNⅣ期大量蛋白尿患者中，治療組與對(duì)照組比較，治療前后SCr、BUN未見(jiàn)變化(P>0．Oj)． 但治療組在降低胱抑素C，減少24 h尿微量蛋白及24 h尿蛋白定量等方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。 2.2兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后患者癥狀和體 征均有所改善，自黨癥狀減輕，其中對(duì)照組顯效12例，有效8例，無(wú)效3例。有效率為87. 0%，治療組顯效16例，有效7例，無(wú)效O例，總有效率，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。
3討 論 ， DN是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展的主要并發(fā)癥，主要病理改變?yōu)?腎小球硬化，其臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥，對(duì)糖尿病患者，微量蛋白尿預(yù)示著DN的發(fā)生，是廣泛血管 損害的一種標(biāo)志n3，早期干預(yù)治療可以使多達(dá)58%患者的微 量蛋白尿逆轉(zhuǎn)口3，延緩糖尿病腎病進(jìn)展為尿毒癥。胱抑素C是胱氨酸蛋白酶的一種抑制劑，是由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定，不受其他因素（如年齡、性別、飲食、炎癥等）的影 響，血清胱抑素C與尿微量清蛋白定期聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DN的早期 發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、控制、治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值‘6]，因此在本 次試驗(yàn)中選取BUN、SCr、胱抑素C、24 h尿微量蛋白、24 h尿 蛋白定量等作為試驗(yàn)觀察指標(biāo)。 大量研究證實(shí)ARB或ACEI類藥物用于DN患者可明顯減 少尿微量蛋白‘7-8]，ACEI對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)具有直接抑制作用，能抑制血管緊張素I(Ang I)轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，減慢有擴(kuò)張血管作用的緩激肽的降解．有效減慢糖尿病患者 腎功能的衰退，已被美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)為DN治 療的藥物，ARB從受體水平阻斷內(nèi)源和外源性的AngⅡ所產(chǎn)生的各種藥理作用，因此作用，并且通過(guò)選擇性阻斷AngⅡ與．，玎1受體的結(jié)合使AngⅡ水平升高，后者與AT2受體結(jié)合后產(chǎn)生獨(dú)特的抗增殖作用‘蜩，因此本文選用上述兩類藥物用于此次研究中DN治療的陽(yáng)性對(duì)照。 尿毒清顆粒由大黃、黃芪、黨參、制何首烏、白芍、白術(shù)、茯苓、車前草、川芎、丹參等組成，具有健脾益腎、通腑降濁、活血化瘀之功效，可使?jié)駶狃龆局坝啥惴窒隗w外。對(duì)于 DN，尿毒清顆粒能降低糖尿病患者尿蛋白排泄，降低血肌酐、 尿素氮水平，改善腎臟病理，穩(wěn)定殘存腎功能[iO]，但相關(guān)研究未對(duì)DN患者進(jìn)行分層研究，亦未進(jìn)行陽(yáng)性藥物對(duì)照。本次試驗(yàn)把入組的DN患者分為臨床蛋白尿期、大量蛋白尿期，給予對(duì)應(yīng)治療，通過(guò)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于DN患者，單獨(dú)使用ABR/ACEI，或在其基礎(chǔ)上加用尿毒清均可減少患者尿微量蛋白及 蛋白，再次證實(shí)了ABR/ACEI和尿毒清均是有效地減少DN尿蛋白的治療藥物，但兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)均無(wú)明顯改善，與相關(guān)尿毒清研究不太相符，可能與治療時(shí)間過(guò)短有關(guān)，如果延長(zhǎng)治療時(shí)間，也許能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。需要指出的是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用ABR/ACEI，或在其基礎(chǔ)上加用尿毒清， 對(duì)于DNⅢ期息者，在減少尿蛋白方面無(wú)明顯差異，但是對(duì)于大量蛋白尿患者，本文發(fā)現(xiàn)加用尿毒清后其效果優(yōu)于單用 ABR/ACEI，為臨床工作中對(duì)于大量蛋白尿患者的治療給出指 導(dǎo)。在臨床工作中，很多患者初次就診表現(xiàn)為大量蛋白尿，因 此，對(duì)于DNⅣ期患者，也就是大量蛋白尿的患者，可在使用ABR/ACEI基礎(chǔ)上加用尿毒清協(xié)同減少患者尿蛋白，延緩腎功能衰竭。 
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        (收稿日期：2014-04-17修回日期：2014-05-30)
        (收稿日期：2014-03-17修回日期：2014-06-13)