基層醫(yī)改存在的八大漏洞與并發(fā)癥

        目前，醫(yī)改重點已向基層轉(zhuǎn)移，基層醫(yī)改也正在走進“深水區(qū)”。國家雖已按頂層設計做了較大努力，并取得了一定成效，但實際上，由于相關制度不夠周密、有漏洞，且預見性不強，引發(fā)了許多并發(fā)癥，從而阻障了基層醫(yī)改進展。
因此，從基層醫(yī)改大局出發(fā)，有必要將漏洞與并發(fā)癥“攤牌”于眾，以引起有關部門的注意和重視，促使其盡快完善相關制度，堵漏洞，清障礙，為基層醫(yī)改健康、快速、穩(wěn)步進行，打下良好基礎，確保醫(yī)改按頂層設計繼續(xù)進行。
這些制度上的漏洞與并發(fā)癥，包括以下八個方面：

        一、“藥占比”缺乏實用價值。 
        “藥占比”原本是為減少不合理用藥而設計的，為此國家還匹配出臺了“基本藥物制度”，并規(guī)定藥品實行集中招標采購等。但在許多基層醫(yī)院，雖然藥品的使用總量并未減少，卻因檢查費、治療費、服務費的增加，讓“藥占比”順利達標。此種模式下，“看病貴”仍然存在，甚至加重。 
        二、“一卡通”等電子信息系統(tǒng)，封閉信息，捆綁患者。 
        個別醫(yī)院實行“一卡通”等電子信息系統(tǒng)，并利用電子信息的封閉性截留病人，使醫(yī)院獲利。在具體操作時，醫(yī)院僅告知患者診斷結(jié)果，而不讓患者了解診斷依據(jù)等資料，更不具名藥品名稱?；颊唔毘?ldquo;一卡通”到藥房取藥結(jié)算后，方才知道所購藥品的名稱及用法。此外，因目前各醫(yī)院間尚未實行信息共享，患者若到其他醫(yī)院就診，就必須重新檢查治療，加重了“看病難、看病貴”。 
        三、新農(nóng)合監(jiān)管乏力。 
        目前許多縣級新農(nóng)合辦由于編制少、辦公經(jīng)費不足，加上辦公人員監(jiān)管水平差等問題，無法分頭到各醫(yī)院進行監(jiān)督，很難履行其職責，導致并造成虛假新農(nóng)合住院成為家常便飯。如豫北50萬人口的農(nóng)業(yè)縣，其新農(nóng)合辦只有8人，僅為新農(nóng)合報銷一事便忙得不可開交，根本無法下基層對新農(nóng)合進行監(jiān)管，以致許多新農(nóng)合資金未能起到本能作用。 
        四、治理“三亂”無法可依。 
        雖然各地都出臺了一些政策來治理“亂檢查、亂治療、亂收費”，但大都僅通過罰款和對管理者的行政處罰了事，而未能從根本上治理“三亂”的泛濫。即使是嚴格實行績效考核、實行臨床路徑，也不能從源頭上堵住“三亂”漏洞;針對“傷醫(yī)”、“虛假廣告”等危害人身生命安全的問題，國家已先后出臺了相應的具體法律法規(guī)，將其列入違法犯罪范疇，依法嚴肅治理。但至今，有違科學、有違道德的“三亂”卻仍無法可依，“三亂”成了“看病難、看病貴”的罪魁禍首，嚴重阻礙著醫(yī)改的進程。 
        五、住院及出院缺乏明確的可行性標準。 
        據(jù)筆者了解，某地衛(wèi)生行政主管部門制定的年度管理考核方案中，將住院門診人均消費作為“十大指標”的重要指標，其目的，是從根本上大限度地降低病人醫(yī)療支出。但在實際考核中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院人均住院消費減少了16%(與上年比)，而住院量卻增加了21%，醫(yī)院總收入增加14.8%。此間門道在于，目前許多醫(yī)院采取企業(yè)管理模式，在降低住院及出院“門檻”后，醫(yī)院采取誘導甚至是欺騙病人住院，又提前讓病人出院的手段，加大了床位使用率，卻忽視了治愈率。
這正是“薄利多銷”的商家計謀，如此一來，人均消費雖然下降，但總收入?yún)s不減反增。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某些醫(yī)院的重復住院率甚至高出正常統(tǒng)計8個百分點。很明顯，此種行為并沒有降低病人支出，反倒加重了“看病貴”的問題。 
        六、“社會滿意度”來源不正確，缺乏公信力。 
        目前，許多基層醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門，為了完成頂層設計的 “社會滿意度”考核目標，采取自評、院內(nèi)評定和拉關系評定等辦法來進行評定。如個別醫(yī)院讓護士在住院和出院病人床頭，讓病人當面填寫滿意度調(diào)查表，稍懂用意的人都知道在“滿意”項目上打“√”號;也有醫(yī)院讓關系密切的社會機構(gòu)團體“贊助”評價;或動員職工親屬朋友在網(wǎng)上“支持”等。但這種操作模式根本無法顯示出真正的社會滿意度，即使醫(yī)院以此勝出，深知其究的老百姓也不會將其作為醫(yī)院，仍會涌向真正的醫(yī)院就診，“看病難”繼續(xù)存在。 
        七、“空白票據(jù)”套取新農(nóng)合資金，新農(nóng)合舉步維艱。 
        用戶口本、新農(nóng)合證件造假病歷套取新農(nóng)合資金曾經(jīng)紅火一時，被嚴厲治理后銷聲匿跡。但如今，個別醫(yī)院又開始用新的辦法套取國家新農(nóng)合資金。據(jù)筆者了解，某地方政府出臺政策，用當年醫(yī)院救治新農(nóng)合病人醫(yī)療總收入的15%作為下年的增加資金。 
        因此，個別資金較為豐厚的醫(yī)院選擇采取病人自付與新農(nóng)合補償分開的方式，在病人住院其間，費用全部由醫(yī)院代付而不讓病人支付，但院方卻在檢查、化驗、治療、服務等利潤項目上大做文章，開處方。這樣，就合乎規(guī)范地用“空白支票”套取了大量新農(nóng)合資金。而那些按政策遵規(guī)章服務的醫(yī)院卻無利可圖，步入困境，加重了“看病難”。若一家縣醫(yī)院采取該辦法，僅需半年，“空白票據(jù)”額就可達3000萬元，這就預示著下年的新農(nóng)合扶持增加將(純收入)達450萬元。
八、基層醫(yī)改領導不力，管理機制運營體制不健全。
        目前，按照上級精神，基層地方政府主要領導需對醫(yī)改負責，但具體工作大多仍由衛(wèi)生行政主管部門(衛(wèi)生局)具體操辦，而衛(wèi)生行政主管部門與財政、人事、社保、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等部門并非上下級關系。 
        這樣一來，由于缺乏固定的、有決策力的、有決定性調(diào)控管理能力的領導組織，使得各部門間對新農(nóng)合有關事宜的溝通與協(xié)調(diào)存在一定困難;同時，人壽保險作為新農(nóng)合運轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，它的性質(zhì)與新農(nóng)合有本質(zhì)區(qū)別，矛盾明顯。一定程度上，它在使用市場手段控制新農(nóng)合資金的設計作用，不能使新農(nóng)合達到醫(yī)改設計目的。另外，作為基層醫(yī)改的具體操作者，衛(wèi)生行政主管部門也難以下狠心像切除毒瘤一樣在自身動刀，整治影響自身發(fā)展的問題。 
        與此同時，政府對基層公立醫(yī)院財政支持不力、編制不足，也直接影響了基層醫(yī)院的壯大、發(fā)展和提高，這讓解決“看病難、看病貴”更加舉步維艱。